НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ЕМОЦІЙНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ ПОГРАНИЧНИХ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДАХ ТА АЛКОГОЛЬНІЙ ЗАЛЕЖНОСТІ (ДІАГНОСТИКА ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ)

методичні рекомендації

Н. О. Марута, О. І. Мінко

* Публікується за виданням:
Марута Н. О., Мінко О. І. Емоційні порушення при пограничних психічних розладах та алкогольній залежності (діагностика та принципи лікування): Методичні рекомендації. — Харків, 2003. — 20 с.

Вступ

У сучасному світі кожна третя людина страждає тією або іншою формою психічної патології з очевидним переважанням пограничних психічних розладів, питома вага яких складає в економічно розвинених країнах Заходу — 82,8%, в східноєвропейських країнах (зокрема в Україні) — 88,4%, у Російській Федерації — 86,7%, у країнах, що розвиваються — 65,3%. Тобто, для економічно розвинених країн Заходу, України та Російської Федерації характерний високий рівень поширеності психічних розладів, особливо пограничного кола, причому прогностично ця закономірність буде зберігатися до 2010 року (В. Ф. Москаленко з співавт., 2002; Н. Г. Гойда з співавт., 2002).

Аналогічна тенденція спостерігається і у наркології. Розповсюдженість алкогольної залежності залишається значною та складає 135,9 на 10 тис. населення. І хоча за останні роки в Україні не відзначалося зростання захворюваності на алкогольну залежність (за даними звертання по допомогу), зростання вдвічі захворюваності на алкогольні психози (2,2 на 10 тис. населення в 2000 році проти 0,8 у 1990) відображає негативні тенденції (П. В. Волошин, І. В. Лінський, О. І. Мінко, 2001).

На сучасному етапі клінічного та експериментального вивчення пограничних розладів та алкогольної залежності встановлено, що в їх патогенезі провідне значення належить розладам вищих форм пристосувальної діяльності — психоемоційній та психофізіологічній адаптації, порушенню діяльності адаптивних механізмів, що локалізовані у лімбічній системі мозку та обумовлюють функціональний стан симпатичної, парасимпатичної та нейро-ендокринно-гормональної системи (Т. М. Воробйова, 1993; К. В. Судаков, 1998).

При цьому саме емоційні розлади стають основними проявами патологічного процесу на всіх етапах його формування, розвитку та перебігу (Г. К. Ушаков, 1987).

У зв’язку з вищевикладеним, великого теоретичного та практичного значення набуває вивчення ролі та значення емоційних розладів у ланцюгу формування різних форм пограничних психічних розладів та алкогольної залежності, що дозволить запобігти діагностичним помилкам та розходженням, здійснювати проведення патогенетично спрямованої диференційованої терапії.

У даній розробці наведені клініко-психопатологічні, клініко-феноменологічні характеристики емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності, а також критерії діагностики, диференційної діагностики та принципи терапії даної патології.

В основу даної розробки покладені результати клінічного досвіду лікування хворих на емоційні розлади при пограничній патології та алкогольній залежності, які у 2000–2001 рр. знаходилися під спостереженням у Інституті неврології психіатрії та наркології АМН України.

Методичні рекомендації призначені для лікарів-психіатрів та наркологів, лікарів-психотерапевтів та медичних психологів, які приймають участь у наданні психіатричної та наркологічної допомоги.

I. Емоційні порушення при пограничних психічних розладах

Пограничні психічні розлади у тлумаченні більшості сучасних психіатрів включають невротичні, неврозоподібні розлади органічного генезу та розлади особистості (психопатії).

Досвід клінічного обстеження хворих на пограничні розлади показав, що у формуванні емоційних порушень беруть участь численні фактори, провідними серед яких стають спадкова обтяженість, преморбідні особливості особистості, а також характер психічної травми та можливості психічної адаптації. Взаємодія та взаємовплив цих та інших факторів призводить до розвитку численних емоційних порушень при пограничних розладах.

Даючи загальну характеристику емоційних порушень у хворих на пограничні розлади слід визначити, що ці порушення проявляються найчастіше у вигляді астенічного, тривожно-фобічного, депресивного та іпохондричного синдромів, характеризуються лабільністю, поліморфізмом та коморбідністю.

Необхідно підкреслити, що емоційні порушення в клінічній картині пограничних розладів реєструються у поєднанні з вегето-судинними та вегето-вісцеральними розладами, які найчастіше спостерігаються у вигляді головного болю (переважно м’язового та судинного характеру), серцево-судинних проявів та різних варіантів синдрому вегето-судинної дистонії та кардіалгій.

Досить часто у обстежених спостерігаються диссомнічні розлади, а також функціональні порушення дихання (порушення ритму та ларигноспазм). Також у структурі емоційних розладів відзначаються симптоми з боку шлунково-кишкового тракту та системи сечовиділення. Моторні порушення та розлади чутливості реєструються в обстежених рідко (переважно в осіб з дисоційованими розладами).

Найбільш типовими формами емоційних розладів при пограничних порушеннях є розлади неврастенічного, дисоційованого та тривожно-фобічного кола.

При розладах неврастенічного кола у хворих визначається переважання спадкової обтяженості патохарактерологічними рисами серед найближчих родичів, а також соматичними захворюваннями в родинному клані.

Важливе значення для розвитку емоційних порушень мають виявлені в анамнезі цих хворих інфекції, соматогенії та інтоксикації. Патологія вагітності та пологів в анамнезі цих хворих зустрічається рідко.

Вивчення преморбіду свідчить про переважання астено-невротичного типу акцентуації над іншими.

До розвитку емоційних порушень при розладах неврастенічного кола призводять тривалі, хронічні психотравмуючі фактори у вигляді службових конфліктів та тривалої хвороби близьких. При цьому психогенний вплив цих факторів створює емоційне напруження, яке формує невідповідність між можливостями особистості та існуючими вимогами. Емоційні порушення під впливом таких чинників розвиваються повільно, поступово. Початок захворювання при цьому набуває затяжного або підгострого характеру.

Першими, найбільш типовими ознаками стають відчуття загальної слабкості, втоми, порушень сну. Такі симптоми призводять до прогресуючого зниження працездатності. Однак, при захопленні якоюсь справою, хворі швидко переключаються та відчувають прибуток сил та енергії.

Після цього спостерігається слабкість, відчуття млявості, головний біль, неспроможність зосередитися. З’являються болі в ділянці серця, відчуття нестачі повітря, неприємні відчуття в ділянці епігастрію. На цьому фоні реєструються вегето-судинні та вегето-вісцеральні кризи.

Тобто, формування емоційних розладів при розладах невротичного кола характеризується поступовим розвитком астенії, основу якої складають нейросоматичні прояви у вигляді підвищеної втомлюваності, зниженої працездатності, загальної слабкості, нездужання, численних неприємних соматичних відчуттів, що локалізовані в ділянці голови, серця, шлунку, хребта та проявів вегетативної дисфункції. На тлі описаних нейро-соматичних розладів у хворих поступово з’являються емоційна лабільність у вигляді запальності, збудженості, агресивності, підвищеної образливості, плаксивості. Ці симптоми доповнюються відчуттям апатії, байдужості, пригніченості, що створює депресивний фон настрою, який змінюється в бік тривожності з наступним розвитком фобій, інколи з іпохондричною оцінкою своїх соматичних та розумових можливостей. У хворих також відзначається відчуття невпевненості у собі, своїх силах, підвищена вразливість, помисливість.

У цілому, емоційні прояви при пограничних розладах неврастенічного кола формуються на тлі нейросоматичних симптомів астенії, які завжди обумовлені психічною травмою, є нестійкими, лабільними, спрямованими частіше на себе та такими, що посилюються під впливом ситуаційних факторів.

При вивчені емоційних розладів дисоційованого кола встановлено, що серед факторів спадкової обтяженості найчастіше зустрічаються соматичні захворювання в родинному клані, а також психопатії та аномалії характеру в родичів.

Серед екзогенно-органічних та соматичних факторів у цих хворих переважає патологія пологів та соматогенії.

У цих хворих у преморбіді переважають акцентуації істероїдного типу. Гіпертимний тип особистісних акцентуацій зустрічається рідко.

Розвиток емоційних розладів при цих станах тісно пов’язаний з дією психогенних чинників. При цьому серед них переважаючими факторами є фактори сімейного характеру (подружня зрада та сексуальна незадоволеність). Емоційні прояви при розладах дисоційованого кола розвиваються раптово, що зумовлює гострий початок захворювання.

Емоційні порушення при дисоційованих розладах рідко проявляються ізольовано, а частіше реєструються у поєднанні з виразними вегето-судинними, вегето-вісцеральними, сенсомоторними та руховими порушеннями.

Депресивна симптоматика у цих хворих відрізняється надзвичайною яскравістю, експресією з живою мімікою та пантомімікою, схильністю до драматизації подій, проявами відчаю та постійним намаганням привернути увагу оточуючих до свого страждання. У деяких випадках відзначається інший варіант депресивних розладів, який характеризується апатичною поведінкою з мімікою страждання та строго обмеженими діями. Ці хворі відверто демонстрували свої страждання. Однак, вони швидко становилися жвавими під час психотерапії та обговорення тем, що їх цікавлять.

Обсесивно-фобічні симптоми при розладах дисоційованого кола проявляються у вигляді необґрунтованих та демонстративних жахів «збожеволіти», захворіти на онкологічну хворобу, вмерти від інфаркту міокарду. Хворі мальовничо та ретельно описували свої хворобливі стани, при цьому залишалися тривожними, напруженими та схвильованими, навіть поза обсесивно-фобічними приступами. Намагаючись викликати в оточуючих співчуття до себе та своєї хвороби, постійно намагаючись отримувати допомогу.

Семантика фобій в цих випадках характеризується мінливістю та різноманітністю. Обсесії у хворих цієї групи реєструвалися рідко.

Емоційні прояви астенії у вигляді мінливості настрою, збудливості, дратівливості визначаються у хворих з розладами дисоційованого кола на тлі образливості, підвищеної навіюваності, театральності та прагнення звернути увагу до себе та своїх скарг.

У цілому, для цього контингенту хворих характерною є підвищена емоційність, бурхливі прояви емоцій, барвисте жесто-мімічне їх оформлення., демонстрація свого емоційного стану, тобто експресивність емоційних проявів.

Таким чином, емоційні порушення при розладах дисоційованого кола є нестійкими, мінливими, пов’язаними з сомато-вегетативними, сенсомоторними та руховими проявленнями, виникають не тільки у період актуалізації психогенії, а й під впливом мікро-соціальних факторів. При цих розладах переважають стенічні емоції, спрямовані на оточуючих.

У генезі емоційних розладів тривожно-фобічного кола серед факторів спадкової обтяженості найчастіше зустрічаються розлади особистості та аномалії характеру у родичів, а також соматичні захворювання в родинному клані.

Серед екзогенно-органічних та соматичних факторів у цих хворих найбільш значущими були інфекції та соматогенії.

Найбільш суттєво на розвиток емоційних порушень у цих хворих впливали акцентуації психо-астеноїдного та сенситивного типу.

У хворих з розладами тривожно-фобічного кола причиною розвитку емоційних розладів стають гострі психічні травми, в якості яких часто виступали вегето-судинні кризи. У деяких випадках психічні травми зовсім не передують розвитку емоційних порушень.

Як правило, вперше фобії з’являються в «так званих» фазових станах неповного гальмування кори головного мозку: перед засинанням, під час пробудження, втоми, а також у стані похмілля та легкого алкогольного сп’яніння. Клінічні прояви при даних розладах не вичерпуються лише фобіями.

Слід підкреслити, що у всіх хворих емоційні розлади у вигляді фобій завжди є першими симптомами тривожно-фобічного розладу, а коли в клінічній картині захворювання з’являються обсесії в ідеаторній або моторній сферах, вони, як правило, поєднуються з фобіями. Тобто фобії при тривожно-фобічних розладах частіше існують у якості самостійних психопатологічних феноменів, а обсесії в інших сферах — у вигляді поєднаних.

За характером фобічні проявлення можуть бути різноманітними. Найчастіше хворі відчувають страх смерті, божевілля, страх захворіти на інфаркт, рак чи іншу хворобу. Також відзначається страх їзди у транспорті, страх відкритих та закритих просторів, страх висоти та гострих предметів.

При цьому ставлення пацієнтів до існуючих страхів є критичним, вони прагнуть не показувати наявності в себе не тільки нав’язливих страхів, а й того зниженого настрою, яким вони супроводжуються.

Відмінною особливістю фобій при тривожно-фобічних розладах є їх конкретність, чітка окресленість, значна стійкість та виразність вегето-судинного компоненту. На початку захворювання фобії, як правило, є монотематичними, а по мірі розвитку відзначається тенденція до ускладнення фобії: з монотематичних вони трансформуються у політематичні.

Разом з тим, подальший перебіг захворювання супроводжується зменшенням виразності емоційної реакції на факт існування фобій. Внаслідок чого самі фобії втрачають яскравість, динамізм, стають однотипними та однобічними.

Треба підкреслити, що реєстр емоційних порушень при розладах тривожно-фобічного кола не вичерпується лише фобіями. Облігатним емоційним компонентом фобій є депресивний фон настрою. Виступаючи у якості вторинного елементу синдрому нав’язливості, депресивні розлади частіше не набувають значної інтенсивності, але залишаються у хворих й поза фобічним симптомокомплексом. Окрім того, значної питомої ваги у структурі фобічного симптомокомплексу набуває й тривожний компонент, який у вигляді тривожних побоювань тісно пов’язаний з фобіями.

Якщо на початку захворювання емоційна насиченість фобій є максимальною, а депресивний і тривожний компоненти лише формуються, то по мірі розвитку захворювання тривожні побоювання та депресивно-іпохондричні прояви все більше проявляються у клінічній картині.

У цілому, емоційні порушення при тривожно-фобічних проявах найчастіше реєструються у структурі фобічного, астено-фобічного, тривожно-фобічного, депресивно-фобічного, обсесивно-фобічного та фобічно-іпохондричного синдромів.

Тобто при тривожно-фобічних розладах провідними емоційними порушеннями є фобії, які не завжди обумовлені психогенією, проте є стійкими, чітко окресленими, усвідомленими. Описані фобії спрямовані на самого хворого, за зовнішніми ознаками є імпресивними. При цьому виникнення фобій супроводжується розвитком депресивного фону як у структурі самого синдрому нав’язливості, так й поза ним.

II. Емоційні порушення при алкогольній залежності

Матеріали численних, в т. ч. і наших досліджень, свідчать про облігатний характер емоційних порушень при алкогольній залежності. До числа таких порушень можна віднести: депресії, різкі коливання настрою, в т. ч. дисфорії, афективне напруження, емоційну лабільність, страх, тривогу, тугу, в’ялість та апатію. Усі вони тісно пов’язані з поведінковими розладами, мають різне біологічне підґрунтя і обумовлюють клініку алкогольної хвороби: прояви, тяжкість, негативні наслідки, прогноз. Мова йде про коморбідні, в плані афективних порушень, стани при алкогольній залежності.

Зміст цих афективних порушень, їх вираженість та клінічне значення залежить від стадії захворювання, віку та статті хворої людини, станів сп’яніння, позбавлення алкоголю, становлення ремісії, або навіть багаторічного утримання від вживання етанолу.

На зв’язок між вживанням алкоголю й емоційною сферою вказує те, що алкоголь використовується як своєрідний модифікатор настрою, для полегшення стану фрустрації, тривоги і депресії. Прийом алкоголю послабляє емоційну нестабільність, схильність до депресій. Саме цей факт може бути біологічною основою мотивації вживання алкоголю. Невипадково у 1978 році експертами ВООЗ у класифікації розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю, було виділено «тимогенне пияцтво». Таким чином, алкоголь вживається з метою підвищення настрою, при цьому, безумовно, що афективні порушення при сп’янінні, їх динаміка, безсумнівно, впливають на формування алкоголізму.

Заслуговує на увагу мало вивчена проблема алкогольної передхвороби. У цей період організм ще знаходиться на грані норми, але в той же час має місце підвищений ризик формування патології. Уже «продром» алкогольної хвороби характеризується афективними коливаннями, коли слідом за багатоденними періодами гарного і навіть трохи підвищеного настрою настають такі ж тривалі стани із субдепресивним відтінком, дратівливістю, гнівливістю. Відзначаються розлади сну, порушення його ритму. На цьому донозологічному етапі розвитку алкоголізму спостерігаються психоемоційна напруга, неадекватні реакції на фрустрацію. Певне місце в формуванні залежності від алкоголю належить преморбідним проявам особистості.

Афективні розлади, що передують розвитку алкогольної залежності, відносяться до «первинних». За нашими даними, вони зустрічаються в 20% алкогользалежних осіб і, як правило, спостерігаються при акцентуаціях характеру, неврозах, психопатіях, маскованих (схованих, ларвірованих, соматичних) депресіях. В останньому випадку виділяють так званий наркоманічний варіант маскованої депресії. Тут алкогольні ексцеси виникають слідом за порушеннями в афективній і соматовегетативний сферах. При цьому в анамнезі таких хворих виявляються стерті емоційні порушення, скарги на соматичне неблагополуччя. Зловживання алкоголем починається в порівняно ранньому віці, швидко формується синдром відміни переважно у вигляді депресивного або астенодепресивного варіантів, пияцтво носить запійний характер.

Мають місце вказівки про більш злоякісний перебіг алкоголізму в хворих з афективною нестійкістю, фазними коливаннями настрою та іншими проявами афективних розладів, хоча і не всі дослідники розділяють цю точку зору.

У той же час залежність від алкоголю може маскувати первинні тривожні розлади: фобії або панічні розлади, соціальні фобії, обсесивно-компульсивний розлад.

Установлено, що у осіб з циклотимією, що передує залежності, характер вживання алкоголю має свої особливості: період зловживання по типу псевдозапоїв з високою толерантністю зв’язаний з розвитком гіпоманіакального стану і триває від одного до 12 тижнів. Зміна гіпоманіакального стану на субдепресивний супроводжується припиненням вживання алкоголю. Характерно, що перебіг циклотимії після початку алкоголізації і формування залежності набував безперервний без інтермісій характер, а через один–два роки з’являлися атипові форми гіпоманіакальних станів, частіше з дисфоріями, агресивністю, антисоціальною поведінкою.

У той же час на практиці ми часто зустрічаємося з такими ситуаціями, коли особи з афективними порушеннями взагалі не вживають алкоголь і дотримуються тверезих установок.

Очевидно, що у формуванні залежності має місце значення не тільки індивідуально-особистісні особливості або розлади, але і групові форми поведінки.

Поряд з емоційними зрушеннями до початку алкоголізації мають місце і «вторинні», «нажиті» афективні порушення, що з’явилися в процесі алкоголізації, коли поступово з’являється якісно інший тип емоційної реакції у відповідь на вживання алкоголю. Поряд з формами сп’яніння, що відбивають загострення характерологічних особливостей особи, все частіше в поведінці виявляються контури майбутніх характерологічних зрушень, які не були властиві хворому раніше.

Якщо на початку однократне вживання алкоголю не викликає після виходу зі стану сп’яніння помітних емоційних змін, то надалі, при розвитку алкоголізації, настає фіксація зрушень афективної сфери, які спостерігаються в період алкогольного ексцесу. Являючись структурною частиною синдрому відміни, вони виступають у різних варіантах, від неврастенічного розладу, що протікає найбільш легко, аж до важких дистимічних проявів. Особливе місце в структурі цих порушень займає депресивний компонент.

Частота зустрічаємості найчастіших афективних розладів — депресій у осіб, залежних від алкоголю, коливається, за даними різних авторів, від 10 до 54%; а тривожних розладів — від 11 до 36%, а вони можуть бути як причиною, так і наслідком залежності. Є дані про те, що особи з залежністю від алкоголю частіше страждають депресією, а в їхніх родинах вище частота афективних розладів. У той же час, за іншими даними, поширеність афективних розладів серед хворих на алкоголізм така ж висока, як і серед населення в цілому.

Нерідко минуща депресія виникає після того, як хворий кидає пити або в період терапевтичної ремісії. Часто саме депресія спонукає хворих звернутися за допомогою.

Зовсім очевидним стає положення про те, що діагностика супутніх афективних розладів — найважливіша передумова для правильного лікування хворих, залежних від алкоголю.

Пізні депресії, які пов’язані з відміною алкоголю, проявляються через місяці і роки після припинення його вживання та несуть в собі ризик розвитку рецидиву залежності. Депресивні розлади можуть бути пов’язані з повторною алкоголізацією, яку пацієнт в тій або іншій мірі намагається диссимулювати.

Поставити клінічний діагноз депресії у особи, залежної від алкоголю, непросто тому, що складно диференціювати симптоми алкогольної інтоксикації або синдрому відміни і симптоми депресії. Справді, порушення сну, втрата інтересів, спад життєвої активності, роздратованість, втомлюваність, тривога, ідеї винності, відсутність апетиту, як правило, спостерігаються як при алкогольній залежності, так і при депресії.

Тривога, яка часто виникає у осіб з залежністю від алкоголю, може бути як післядія інтоксикації, синдрому відміни, так і впливу соматичних, соціальних і родинних ускладнень залежності. Як і при депресивних станах, розмежувати клінічні прояви первинної тривоги, яка сприяє алкоголізації, і вторинної тривоги, викликаної суто залежністю, нерідко надто непросто, оскільки у пацієнта можуть співіснувати обидва види тривоги.

Виявилося, що в структурі синдрому відміни депресія зустрічалася в 35%, причому в 19% з них середнього і високого ступеня виразності. Тривога відзначена у 41% обстежених, у 19% з них середнього та високого ступеня виразності. Емоційна лабільність в структурі синдрому відміни виявлена у 18% обстежених, у 11% з них — середнього і високого ступеня виразності. І, нарешті, дисфорії відзначені у 35% хворих, в т. ч. у 17% — середнього і високого ступеня виразності.

В клінічній практиці при загостренні патологічного потягу до алкоголю частіше приходиться мати діло зі змішаними станами, альтернативний вибір будь-якого одного з варіантів афективної патології не є обов’язковим.

В той же час, стосуючись дискусійних питань відносно афективних розладів в клініці залежності від алкоголю, є очевидним, що не завжди зустрічається депресивний синдром в класичному варіанті, коли він включає пригнічений настрій, порушення в моторній і ідеаторній сферах. Депресивні, а також інші афективні прояви, що спостерігаються у осіб, які залежать від алкоголю (тривога, дисфорія, підвищена роздратованість, емоційна лабільність, рідше апатія), часто сполучаються з іншими психопатологічними розладами (параноїдні, іпохондричні переживання, збудливість тощо). В силу поліморфності, нестабільності афективних розладів в клініці залежності ускладнене і виділення відповідних синдромів.

Очевидно і те, що у випадках, коли основним розладом є афективний, зловживання алкоголем буде продовжувати створювати безліч проблем, якщо не стане саме по собі об’єктом терапевтичних втручань.

Тривожні і депресивні розлади різного ступеня важкості неминуче негативно відбиваються на якості життя пацієнтів. Якщо, незважаючи на вірогідне припинення вживання алкоголю протягом тривалого часу, вони тривають, виникає ризик поновлення алкоголізації і рецидиву залежності.

Таким чином, афективні розлади займають суттєве місце на всіх етапах алкоголізації та самої залежності: від періоду передхвороби, в структурі патологічного розвитку особистості та патологічного потягу до алкоголю, в передзапійний період, так і під час запою, в стані відміни алкоголю, через стадію алкогольної енцефалопатії до періоду ремісії і навіть у стані епізоду алкогольного сп’яніння.

Значення такого сполучення підтверджується тим, що зловживання алкоголем або залежність підвищують ризик розвитку афективних розладів, які, в свою чергу, підвищують ризик виникнення залежності. Афективні розлади можуть безпосередньо виникати внаслідок зловживання алкоголем або стану його відміни. Крім того, вони впливають на ефективність терапії залежності, оскільки такі пацієнти частіше вибувають з процесу лікування та мають більший ризик рецидиву. З часом симптоми обох розладів стають настільки взаємопов’язаними, що навіть неможливо виявити які з них були первинними. Крім того, ці розлади можуть розвиватися незалежно одне від одного і в різні періоди часу. Тобто очевидно, що між афективними розладами і зловживанням алкоголем або залежністю від нього є безліч можливих шляхів взаємовпливу, що може ускладнити як діагностику, так і вибір оптимальної терапевтичної тактики.

III. Принципи лікування емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності

Система лікування емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності повинна базуватися на принципах етіопатогенетичної спрямованості, етапності, диференційованості та комплексності.

Принцип етіопатогенетичної спрямованості включає використання методів, які впливають на причини й механізми розвитку емоційних порушень. «Пом’якшення» або усунення симптоматики проводиться у якості додаткових впливів, які підпорядковані основній меті терапії.

Наступним принципом терапії емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності є етапність її реалізації. Даний принцип передбачає послідовне здійснення лікувальних заходів таким чином, що кожний наступний вплив є продовженням попереднього та передумовою для майбутнього. Цим принципом визначається не тільки результативність, але й стійкість терапевтичного ефекту.

У реалізації лікувальних заходів ми умовно виділяємо 4 етапи:

1 — підготовчий;
2 — основний;
3 — заключний;
4 — психопрофілактичний.

Також у лікуванні емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності важливим є принцип диференційованості, який включає проведення лікувальних заходів з урахуванням:

а) клінічних особливостей та феноменологічної структури емоційних розладів;
б) індивідуально-типологічних особливостей особистості;
в) нейрохімічних та електрофізіологічних корелятів емоційних порушень.

Комплексність є наступним принципом, що використовується при проведенні терапії емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності. Цей принцип обумовлює використання комплексу психотерапевтичних заходів з поєднанням різних форм та методів фармакотерапії, психотерапії, фізіотерапії та лікувальної фізкультури.

Слід підкреслити, що в лікуванні емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності визначальним принципом є поєднання фармако- та психотерапії. При цьому обидва методи використовуються в якості етіопатогенетичних та симптоматичних впливів.

Проте ефективність використання психотерапії здебільшого визначається можливостями попередніх фармакотерапевтичних впливів.

На це треба звертати увагу при виборі психотропних препаратів. Тобто психотропні засоби, що застосовуються при лікуванні емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності повинні відповідати певним вимогам:

Усім цим вимогам у певній мірі відповідає препарат ридазин.

Ридазин (тіоридазина гідрохлорід) згідно з клінічною класифікацією P. Deniker, D. Genestet (1976) з доповненнями С. Н. Мосолова (1996) відноситься до групи так званих середніх нейролептиків. Він здійснює блокаду дофамінових рецепторів, насамперед D2, чим визначається виражений седативний ефект та слабка антипсихотична дія. Крім того, ридазин блокує серотонінові рецептори та здійснює тимолептичний (антидепресивний) ефект. Блокада α1-адренорецепторів та μ-холінорецепторів проявляється слабкими екстрапірамідними та нейроендокринними розладами. І, нарешті, ридазин проявляє виражену антихолінергічну та слабку антигістамінну активність. Ці ефекти препарату і визначили доцільність використання ридазину для корекції афективних розладів у осіб, залежних від алкоголю.

Використання препарату при емоційних розладах в структурі пограничної патології та алкогольної залежності має певні особливості.

При лікуванні емоційних розладів у структурі пограничної патології середня разова доза складає 10–25 мг, середня добова доза — 30–75 мг.

У цілому, терапевтичні дози ридазину не повинна перевищувати 100 мг/добу.

Тривалість основного курсу терапії при емоційних розладах пограничного кола складає 1–2 місяця.

Підтримуюча терапія проводиться протягом 4–6 місяців (разова доза складає 10 мг, добова — 30 мг).

Оцінка ефективності дії ридазину включає аналіз послідовності зворотного розвитку психопатологічних розладів.

При емоційних розладах у структурі пограничної патології використання ридазину обумовлює, перш за все, редукування емоційної лабільності. Цей процес починається вже з перших діб прийому препарату та сприяє поліпшенню комплайенсу, підвищує ефективність психотерапії, яка проводиться паралельно.

Наступним етапом терапевтичного ефекту є редукування вегето-судинних та вегето-вісцеральних проявів (як перманентних, так і пароксизмальних), що стає передумовою для нормалізації настрою та усунення фобій. Регрес вегето-судинних та вегето-вісцеральних проявів відзначається вже до 5–6 дня прийому ридазину.

До 10 дня лікування ридазином реєструється відновлення настрою, редукуються такі симптоми як дратівливість, збудженість та інші.

Стійкий регрес емоційних розладів у структурі пограничної патології відзначається до 14 дня лікування та підтримується подальшим профілактичним призначенням ридазину.

І хоча традиційно виділяють первинні та вторинні афективні розлади в клініці алкогольної залежності, ми вважаємо більш доцільним поділяти їх на афективні розлади в структурі патологічного потягу до алкоголю та на самостійні, якщо вони зберігаються після зняття основних симптомів потягу до алкоголю.

Для вивчення афективного компоненту патологічного потягу до алкоголю рекомендується використання оціночного глосарію, розробленого Н. В. Чередниченко та В. Б. Альтшулером (1992), в якому кожний симптом має відповідну вагу у відносних одиницях (балах). Незважаючи на те, що афективний компонент, на відміну від поведінкового та ідеаторного, є відносно малоспецифічним, його симптоматика помітна в першу чергу. Квантифікація афективного компоненту включає такі самостійні симптоматичні лінії як депресія, тривога, дисфорії та емоційна лабільність. За нашими даним, депресії зустрічаються приблизно у 35% осіб з синдромом залежності від алкоголю, причому у 20% з них у середньому (2 бали) та високому (З бали) ступені виразності. Тривога відмічається у 40%, у половини з них середнього та високого ступеня. Емоційна лабільність виявляється у кожного п’ятого обстеженого, в т. ч. у половини з них середнього та високого ступеня. Дисфорії відмічаються у 35%, в т. ч. у 17% середнього та високого ступеня вираженості. Середній бал виразності афективного компоненту в цілому складає 7–8 балів.

Для корекції афективних проявів патологічного потягу до алкоголю рекомендується використання препарату ридазин.

Ридазин назначається в дозі 50–150 мг на добу у три прийоми в залежності від ефекту та переносимості. Ридазин знижує рівень тривоги, сприяє редукції обсесивно-компульсивних розладів, зменшує або повністю знімає патологічний потяг до алкоголю та дисфорічні стани, знижує конфліктність та агресивність, полегшує включення хворих в лікувально-реабілітаційний процес. На сьомий день проведення терапії ридазином виразності афективного компоненту в цілому зменшується удвічі і складає 3–4 бали, а на 14-й день лікування — 1,4 бали.

Ридазин призначається хворим також для зняття загострень патологічного потягу до алкоголю, що виникають в процесі лікування, коли вже ліквідований синдром відміни алкоголю. Добова доза ридазину коливається в залежності від ефекту і переносимості від 25 до 100 мг на добу. В ході підтримуючого, протирецидивного лікування після закінчення активного курсу в стаціонарі, ридазин використовується у мінімальних дозах — 10–25 мг на добу.

У хворих з загостренням патологічного потягу до алкоголю, що приймали ридазин у процесі стаціонарного лікування, повне подавлення або значне ослаблення потягу відзначається у 85%, причому у більшості — 70% — протягом першої–другої доби.

Динаміка відповідних компонентів патологічного потягу звичайно наступна: до лікування мінімальна вираженість афективного компоненту (1 бал) — у 35% хворих, середня (2 бали) — у 28% і максимальна (3 бали) — у 37%. Через дві доби після початку прийому ридазину співвідношення вираженості компонентів змінюється: 16% — 9% — 0%, а на 5-й день складає: 9% — 0% — 0%.

Вегетативний компонент патологічного потягу оцінюється таким чином: до лікування: 1 бал — 68%, 2 бали — 16%, 3 бали — 16%; на 3-й день лікування ридазином: 9% — 0% — 0%; на 5-й день: 6% — 0% — 0%.

Динаміка поведінкового компоненту є такою: до лікування: 19% — 15% — 12%; на 3-й день: 0% — 9% — 6%; на 5-й день: 0% — 6% — 3%.

Ідеаторний компонент представлений таким чином: до лікування: 44% — 18% — 0%; на 3-й день: 22% — 0% — 0%; на 5-й день: 3% — 0% — 0%.

Таким чином, цілком очевидна позитивна динаміка компонентів патологічного потягу до алкоголю під впливом ридазину, насамперед афективної та вегетативної складової. Ідеаторний та поведінковий компоненти також мають чітку динаміку зниження виразності. В той же час у хворих, що одержують плацебо, позитивна динаміка патологічного потягу відсутня. Все вищенаведене дозволяє стверджувати, що застосування ридазину для зняття патологічного потягу цілком доцільно.

Вивчення переносимості та побічної дії ридазину свідчить про добру переносимість препарату, відсутність ознак «поведінкової токсичності» при його прийомі та відновлення соціального функціонування хворих, які лікуються ридазином.

Проте, при прийомі препарату інколи реєструються кардіальні порушення (розлади серцевого ритму та проводимості), які найчастіше виникають при наявності у хворих супутньої серцево-судинної патології.

Побічні дії препарату обмежуються такими розладами як: седація (11,5% хворих), сонливість (8,4% хворих), сухість у роті (5,9% хворих).

Проте описані симптоми нівелюються виразним регресом психопатологічних проявів.

Підсумок

Емоційні порушення у структурі пограничних психічних розладів та алкогольної залежності є провідними у клінічній симптоматиці.

Їхня діагностика включає вивчення передхворобливих проявів та клінічної картини з обов’язковим аналізом феноменологічної структури емоцій.

Нейролептик ридазин, завдяки притаманним йому фармакологічним властивостям, є ефективним засобом лікування емоційних порушень при пограничних розладах та алкогольній залежності, що сприяє регресу симптоматики та відновленню якості життя хворих.

Перелік використаних літературних джерел

  1. Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова А. С. Психофармакотерапия пограничных расстройств. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 250 с.
  2. Гойда Н. Г., Жданова Н. П., Напрєєнко О. К., Домбровська В. В. Психіатрична допомога в Україні у 2001 році та перспективи її розвитку // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 9–12.
  3. Воробьёва Т. М. Нейробиология вторично приобретённых мотиваций // Международный медицинский журнал. — 2002. — Т. 8, № 1–2. — С. 211–217.
  4. Москаленко В. Ф., Горбань Є. М., Табачніков С. І. Роль і місце соціальної психіатрії у сучасному суспільстві // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 1. — С. 9–12.
  5. Минко А. И. Алкоголизм — междисциплинарная проблема (выявление, лечение, реабилитация, профилактика) // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 4. — С. 6–8.
  6. Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под. ред. С. Н. Мосолова. — М.: Бином, 2002. — 624 с.
  7. Судаков К. В. Биологические мотивации в системе организации функций мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1998. — Т. 98, вип. 2. — С. 53–59.
  8. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

Перелік рекомендованої літератури

  1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.
  2. Бохан Н. А. Психофармакотерапия аффективных нарушений у больных алкоголизмом препаратом ЗОЛОФТ // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 1997. — № 4. — С. 75–77.
  3. Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний // Лекции по наркологии. — Москва: Нолидж, 2000. — С. 134–148.
  4. Критерії діагностики і лікування психічних розладів та розладів поведінки у дорослих: Клінічний посібник. — Харків: Арсіс, 2001. — 303 с.
  5. Марута Н. А. Эмоциональные нарушения при невротических расстройствах: Монография. — Харьков: РИФ «Арсис ЛТД», 2000. — 159 с.
  6. Минко А. И., Осташко С. И., Шалашов В. В. и др. Аффективные расстройства у лиц с синдромом зависимости от алкоголя // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 1 (додаток). — С. 262–263.
  7. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов: Симпозиум Лундбек, 21–22 сент. 2000 г. — Киев, 2000. — С. 21–24.


© «Новости украинской психиатрии», 2003
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211