НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

МЕТАДОН: ЗА И ПРОТИВ

Э. Б. Первомайский, И. В. Линский

* Публикуется по изданию:
Первомайский Э. Б., Линский И. В. Метадон: за и против // Український вісник психоневрології. — 1998. — Т. 6, вип. 3. — С. 9–12.

История метадона — аналгетика опийного ряда синтетического происхождения — насчитывает более 50 лет. Из них около 30 лет его применяют при опийных и иных наркоманиях в качестве заменителя т. н. «диких» или «уличных» наркотиков (наркотических средств, изготавливаемых, распространяемых и употребляемых нелегально с немедицинскими целями) в рамках т. н. «поддерживающих программ» («Methadone maintenance program»). Все эти тридцать лет вокруг данного препарата бушуют страсти, порой далёкие от медицины, что обусловлено большим социальным значением проблемы наркоманий вообще и, соответственно, вызывающих её веществ, в частности.

На территории бывшего Советского Союза приказом Минздрава СССР в 1957 году была запрещена выдача наркотического «пайка» в любой форме. Поэтому советские врачи не имели собственного опыта применения метадона в качестве поддерживающего средства. Немногочисленные попытки использования метадона и подобных ему средств, которые полулегально предпринимаются некоторыми наркологами нашего государства, не могут дать исчерпывающего ответа на вопрос о подлинной эффективности данной методики. Поэтому ниже в этом сообщении будут, по возможности, беспристрастно изложены данные, полученные зарубежными исследователями на протяжении последних лет.

Обычно в связи с проблемой применения метадоновых поддерживающих программ (МПП) обсуждают следующие вопросы: 1) влияние МПП на потребление «уличных» наркотиков, 2) влияние МПП на преступное или делинквентное поведение охваченных программой пациентов и перспективы их ресоциализации, 3) влияние МПП на распространение ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов, 4) целесообразность применения МПП среди беременных пациенток и влияние метадона на плод, 5) безопасность МПП для жизни и здоровья пациента, 6) МПП и другие препараты поддержки, 7) экономические аспекты МПП, 8) МПП на фоне других методов лечения наркоманов и, наконец, 9) МПП и перспективы полного избавления пациента от наркотической зависимости.

1. Влияние МПП на потребление «уличных» наркотиков

Во многих работах наиболее реалистичной целью применения МПП признаётся снижение уровня или прекращение употребления больными «уличных» наркотиков на время участия этих больных в МПП [1–7]. Так, E. Bianchi и соавт. [8] подчёркивают, что метадоновые поддерживающие программы дают возможность держать под контролем потребление пациентами героина. G. H. Dunteman и соавт. [9] считают, что метадон способствует также и снижению потребления кокаина. Правда, I. Maremmani и соавт. [10] обращают внимание на то, что в качестве средства, предотвращающего употребление нелегальных наркотиков, метадон эффективен только в адекватных толерантности больного дозах, порой весьма больших и всё нарастающих по мере применения препарата.

Толерантность к метадону является частным случаем толерантности к опиатам вообще. Она развивается по тем же законам и имеет те же следствия, в частности — уменьшение разрыва между наркотическими и летальными дозами. Именно поэтому совместное употребление метадона и «уличных наркотиков» резко увеличивает риск фатальной передозировки. В этой связи понятен строгий подход к ведению МПП, предложенный N Loimer и соавт. [11]. Они считают, что поддерживающее лечение метадоном имеет смысл только при индивидуальном выборе дозы препарата в условиях мониторинга его содержания в крови с помощью достоверного метода анализа, например такого, как высокоэффективная жидкостная хроматография или иммуноферментное исследование.

По данным A. T. McLellan и соавт. [12], для большинства больных взятый в отдельности метадон не может быть достаточным средством предотвращения нелегальной наркотизации, даже при использовании адекватных его доз.

В работе A. J. Saxon и соавт. [13] показано, что в условиях отсутствия ограничения контактов больных с окружающим миром число позитивных результатов анализа мочи на наркотики одинаково в группе лиц, получавших метадон и лечившихся иными методами.

А C. Barnas и соавт. [14] даже склонны рассматривать участие в программе метадоновой поддержки как фактор риска формирования опийно-диазепамовой и опийно-барбитуровой полинаркоманий.

Аналогичные данные содержатся в обзоре S. K. Avants и соавт. [15], только в данном случае авторы считают, что программа метадоновой поддержки может способствовать потреблению кокаина героиновыми наркоманами.

Наконец, L. Janiri и соавт. [16] считают, что больные, леченные метадоном, также нуждаются в детоксикации, как и потребители одних только «уличных» наркотиков.

2. Влияние МПП на преступное или делинквентное поведение охваченных программой пациентов, перспективы их ресоциализации

H. Rittmannsberger, M. Ruschak и C. Stiberbauer [17] сообщают, что под влиянием метадоновой программы, введённой в Австрии в 1987 году, получены результаты в отношении занятости больных, снижения их делинквентности и упорядочения жизни серопозитивных в отношении ВИЧ пациентов. К аналогичным выводам пришли R. Taj и соавт. [1], M. Gossop [2], R. Newman [3], A. Rosenbach, V. Hunot [4], P. Lange [5], V. P. Dole [6], M. Auriacombe и соавт. [7] и многие другие.

P. Lang и C. Zenker [18], констатируя снижение криминальной активности в среде больных, охваченных МПП, всё же отмечают, что эффективность социальной реабилитации больных после окончания курса терапии была существенно ниже ожидаемой.

3. Влияние МПП на распространение ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов

В работах H. J. Shaffer, T. A. La Salvia [19], A. Wodak [20], D. S. Metzger, G. E. Woody [21], K. Stark, R. Muller [22], B. Meandzija и соавт. [23], F. V. Bocker [24] приводятся данные в пользу того, что МПП — эффективное средство предотвращения распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов (метадон выпускается в таблетках и принимается per os).

W. Lowenstain и соавт. [25] выражают сомнение в том, что метадоновая программа может помешать распространению ВИЧ-инфекции. Известны, например, попытки употребления метадона внутривенно с целью опьянения. С этой целью содержащую метадон таблетку измельчают и растворяют в воде. При этом, помимо риска инфицирования ВИЧ, в сосудистое русло неизбежно попадает белая глина, которая оседает в лёгких, вызывая их талькоз.

J. Ward и соавт. [26] также считают, что вопрос о влиянии метадоновой поддерживающей программы в деле предотвращения распространения ВИЧ-инфекции по-прежнему остаётся открытым.

4. Целесообразность применения МПП среди беременных пациенток и влияние метадона на плод

G. Chang и соавт. [27] утверждают, что у зависимых от опиатов пациенток метадон улучшает течение беременности и родов.

A. Vering и соавт. [28] соглашаются с тем, что роды у женщин-наркоманок, получавших во время беременности и самих родов метадон, протекают легче, однако у родившихся детей отмечается тяжёлый абстинентный синдром с судорогами, который развивается даже при условии интенсивного профилактического лечения. О неблагоприятном влиянии МПП на плод сообщают также A. J. B. Levine и A. Rearber [29].

J. E. Hickey и соавт. [30] обнаружили, что у детей, внутриутробно подвергшихся действию метадона, искажаются некоторые физиологические реакции.

Тем не менее, согласно D. Hutchings и соавт. (обзор) [31], большинство исследователей придерживаются той точки зрения, что последствия пренатального введения метадона для плода меньше, чем последствия продолжения потребления героина или синдрома его отмены. Однако метадон в связи с указанной проблемой не сравнивается с другими возможными методами лечения.

5. Безопасность МПП для жизни и здоровья пациента

F. Tschan и N. Tueller [32] утверждают, что метадон благоприятно влияет на состояние здоровья у больных, которые находились в плохом физическом состоянии на момент начала поддерживающего лечения, и что ещё лучшие результаты метадон даёт у соматически отягощённых накануне лечения больных.

Эта точка зрения разделяется авторами многих уже упоминавшихся в этом сообщении статей [1–7, 19–24].

Вместе с тем, в изученной литературе широко представлен и диаметрально противоположный взгляд на проблему. Так, C. Barnas и соавт. [33], а также O. H. Drummer и соавт. [34] считают, что вступление больного в программу метадоновой поддержки может стать причиной смерти, особенно в первые дни такого лечения, при назначении достаточно высоких доз препарата и наличии общей высокой толерантности к опиатам.

В статье A. Fugelstad и соавт. [35] показано, что среди пациентов, получавших лечение метадоном и прервавших его, смертность выше, чем среди тех наркоманов, которые никогда не лечились с помощью метадона.

Тем не менее, J. R. Caplehorn и соавт. [36] пришли к следующему выводу: чтобы реально снизить смертность среди больных наркоманией в рамках метадоновой программы, необходимо неограниченно долго применять этот препарат, причём в больших дозах. По мнению авторов, метадон сможет выполнить свою терапевтическую функцию только в том случае, если будет применяться как обычный наркотик без всяких ограничений. Фактически, это призыв к легализации наркотиков, по крайней мере, в лице метадона.

6. МПП и другие препараты поддержки

Чаще всего метадон, как средство поддержки опийных наркоманов, сравнивают с бупренорфином, левоальфаацетилметадолом (LAAM) и дикодидом. В отношении сравнительной эффективности этих средств в изученной литературе также нет единого мнения.

W. Ling и соавт. [37], S. L. Walsh и соавт. [38], M. Auriacombe и соавт. [39], M. Relsinger [40], T. R. Kosten и соавт. [41] и многие другие считают, что в качестве средства замены наркотиков бупренорфин и другие новые средства уступают метадону.

В то же время T. Baumann и соавт. [43], а также R. E. Johnson и соавт. [44] и многие другие уверены в том, что бупренорфин вполне может заменить метадон в качестве поддерживающего средства для опийных наркоманов.

А W. Ling и соавт. [45] даже считают, что в плане заместительной терапии бупренорфин и левоальфаацетилметадол предпочтительней метадона.

7. Экономические аспекты МПП

Конечно, на фоне ущерба, который наносит наркомания стране, в которой она получила распространение, любые затраты на борьбу с этим недугом не кажутся чрезмерными. И всё же, стоимость метадоновой программы, если её проводить по всем правилам (консультирование больных, текущая коррекция выдаваемой дозы, контроль употребления «уличных» наркотиков по результатам анализа мочи), а не ограничиваться простой раздачей этого наркотика, по общему мнению, велика.

По данным J. R. Caplehorn и соавт. [46], стоимость программ метадоновой поддержки в клиниках Австралии составляет 35–42 доллара США в неделю.

Нам не удалось найти конкретных цифр стоимости МПП в других странах, однако можно предположить, что МПП, независимо от географии, является делом дорогостоящим, поскольку изученная литература изобилует статьями о нехватке денег как основной причине прерывания участия больных в МПП и статьями с предложениями способов изыскания необходимых средств. Так, T. A. Fariey и соавт. [47] сообщают, что наиболее частая причина выхода больных из программы метадоновой поддержки — это отсутствие денег на лечение.

Красноречиво название статьи L. D. Wenger и M. Rosenbaum — «Лечение больных наркоманией по потребности — нет» [48]. В статье приводятся результаты опроса больных, давно пытающихся включиться в МПП, но не имеющих возможности это сделать. Описывается их статус и поведение во время пребывания в списках ожидания своей очереди на включение в МПП. В связи с этим A. I. Hasson и соавт. [49] считают, что существуют чисто экономические препятствия для широкого внедрения метадоновых программ.

8. МПП на фоне других методов лечения наркоманов

Многие приведённые выше работы с оценкой эффективности МПП в том или ином аспекте методологически не вполне корректны. Эта некорректность связана с тем, что авторы сравнивают результаты пребывания больных в МПП с результатами отсутствия лечения больных в соответствующих возрастных, половых или социальных группах. В то время как правильно было бы сравнивать результаты пребывания больных в МПП с результатами пребывания больных в иных терапевтических программах.

В доступной литературе обнаружена только одна статья с таким прямым сопоставлением результатов МПП и других программ. L. San и соавт. [50] в результате трёхлетнего амбулаторного наблюдения пришли к следующему выводу — при сравнении между собой метадоновой поддерживающей программы, программы безлекарственного ведения больных и программы поддержки с помощью антагонистов наркотиков (налтрексона) лучшие результаты, по критерию отсутствия «уличных» наркотиков в моче больных, были получены при использовании антагонистов. Следует добавить, что результат этот вполне ожидаемый, поскольку антагонисты опиатов, блокируя эйфоригенный эффект этих наркотиков, совершенно лишают смысла их употребление.

Всё сказанное выше относится к длительным (до 1 года и более) МПП. Однако метадон используют и в краткосрочных курсах детоксикации, цель которых — литическое преодоление абстинентного синдрома.

Но в настоящее время существуют гораздо более эффективные и безболезненные для больного способы детоксикации и купирования абстинентного синдрома. В качестве примера можно назвать разработанный L. Gallimberti и соавт. [51] метод. Авторами получены отличные результаты полного купирования опийного абстинентного синдрома с помощью хорошо известной украинским наркологам гамма-гидроксимасляной кислоты, назначавшейся в дозе 2,5 мг/кг каждые 2–3 часа. После 8 дней такого лечения больные безболезненно переносили тест с введением налоксона, как правило провоцирующий у зависимого больного развитие абстиненции.

9. МПП и перспективы полного избавления пациента от наркотической зависимости

Изучение современных литературных источников показывает, что МПП в различных вариантах остаются программами замены одного наркотика другим, но не лечения, поскольку их действие ощущается только во время приёма препарата. Таким образом, исходя из логики МПП, она должна быть в идеале пожизненной.

Попытки перейти от традиционных МПП к МПП, ориентированным на полное воздержание от наркотиков в перспективе, потерпели фиаско [52].

J. F. Maddux и D. P. Desmond [53] в ходе десятилетнего катамнестического наблюдения двух групп больных со сроком участия в МПП до 1 года и более 1 года установили, что к концу срока наблюдения самостоятельно воздерживались от героина 7% и 3% больных соответственно, что вполне соответствует результатам лечения больных наркоманиями в Украине существующими методами (спустя пять лет наблюдения 2–6% снимаются с диспансерного учёта в связи с выздоровлением). Правда, авторы считают, что такое ничтожное последействие МПП компенсируется иными преимуществами во время её действия (декриминализация, снижение уровня опасного поведения в плане ВИЧ, социальная реадаптация и т. п.).


Таким образом, следует отметить крайнюю противоречивость результатов использования препарата «Метадон» (причём на протяжении более чем 30 лет).

Полученные различными исследователями данные не позволяют предположить, что в Украине, в случае применения метадона, удастся получить положительный результат.

Поскольку ни одна из задач, решение которых предполагалось с помощью метадона, не достигнута (снижение преступности, повышение качества жизни больных, противодействие распространению ВИЧ-инфекции и т. д.), остаётся лишь реальная опасность негативных эффектов (появление новой для Украины метадоновой наркомании).

Активность, с которой осуществляются попытки внедрения метадона, заслуживает более достойного применения, а мотивация, по-видимому, находится вне сферы медицины.

Литература

  1. Taj R. et al. // Irish Medical Journal. — 1995. — Vol. 88, № 6. — P. 218–219.
  2. Gossop M. // Sucht. — 1994. — Jahr. 40, S. 5. — S. 325–333.
  3. Newman R. // American Journal of Drug and Alcohol Abuse. — 1995. — Vol. 21, № 1. — P. 27–35.
  4. Rosenbach A., Hunot V. // Addiction. — 1995. — Vol. 90, № 6. — P. 815–821.
  5. Lange P. // Sucht. — 1994. — Jahr. 40, S. 5. — S. 350–351.
  6. Dole V. P. // Drug and Alcohol Rev. — 1994. — Vol. 13, № 1. — P. 3–4.
  7. Auriacombe M. et al. // Journal of Substance Abuse Treatment. — 1994. — Vol. 11, № 6. — P. 565–568.
  8. Bianchi E. et al. // Journal of Substance Abuse Treatment. — 1992. — Vol. 9, № 4. — P. 383–387.
  9. Dunteman G. H. et al. // Hospital and Community Psychiatry. — 1992. — Vol. 43, № 6. — P. 608–611.
  10. Maremmani I. et al. // Drug and Alcohol Dependence. — 1994. — Vol. 34, № 2. — P. 163–166.
  11. Loimer N. // Airzneimittel-Forschung. — 1992. — Jahr. 42, № 11. — S. 1346––1349.
  12. McLellan A. T. // JAMA. — 1993. — Vol. 269, № 15. — P. 1953–1959.
  13. Saxon A. T. et al. // Drug and Alcohol Dependence. — 1993. — Vol. 31, № 3. — P. 205–214.
  14. Barnas C. et al. // Journal of Clinical Psychopharmacology. — 1992. — Vol. 12, № 6. — P. 397–402.
  15. Avants S. K. // Journal of Psychoactive Drugs. — 1994. — Vol. 26, № 2. — P. 137–146.
  16. Janiri L. et al. // Drug and Alcohol Dependence. — 1994. — Vol. 36, № 2. — P. 139–145.
  17. Rittmannsberger H., Ruschak M., Stiberbauer C. // Nervenarzt. — 1994. — Jahr. 65, № 5. — S. 338–344.
  18. Lang P., Zenker C. // Sucht. — 1994. — Jahr. 40, S. 4. — S. 253–265.
  19. Shaffler H. J., La Salvia T. A. // Journal of Substance Abuse Treatment. — 1992. — Vol. 9, № 2. — P. 143–147.
  20. Wodak A. // Drugs. — 1994. — Vol. 47, № 3. — P. 446–457.
  21. Metzger D. S. et al. // Journal of AIDS. — 1993. — Vol. 6, № 9. — P. 1049–1056.
  22. Stark K. et al. // Forensic Science International. — 1993. — Vol. 62, № 1–2. — P. 73–81.
  23. Meandzija B. et al. // Drug and Alcohol Dependence. — 1994. — Vol. 36, № 2. — P. 109–113.
  24. Bocker F. V. // European Journal of Psychiatry. — 1992. — Vol. 6, № 4. — P. 197–206.
  25. Lowenstein W. et al. // Annales de Medicine Interne. — 1994. — Vol. 145, suppl. 3. — P. 75–78.
  26. Ward J. et al. // British Journal of Addiction. — 1992. — Vol. 87, № 3. — P. 447–453.
  27. Chang G. et al. // Journal of Substance Abuse Treatment. — 1992. — Vol. 9, № 4. — P. 327–330.
  28. Vering A. et al. // Geburtshilfe mid Frauenheilkunde. — 1992. — Jahr. 52, № 3. — S. 144–147.
  29. Levine A. J. B. // Journal of Perinatology. — 1995. — Vol. 15, № 3. — P. 229–231.
  30. Hickey J. E. et al. // Addictive Behaviors. — 1995. — Vol. 20, № 1. — P. 43–59.
  31. Hutchings D. et al. // Ann. I St. Super. Sanita. — 1993. — Vol. 29, № 3. — P. 439–444.
  32. Tschan F., Tueller N. // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. — 1992. — Jahr. 122, № 46. — S. 1758–1769.
  33. Barnas C. et al. // Clinical Neuropharmacology. — 1992. — Vol. 15, suppl. 1 pt. A. — P. 110A–111A.
  34. Drummer O. H. et al. // American Journal of Forensic Medicine and Pathology. — 1992. — Vol. 13. — P. 346–350.
  35. Fugelstad A. et al. // Addiction. — 1994. — Vol. 90, № 5. — P. 711–716.
  36. Caplehorn J. R. et al. // Addiction. — 1994. — Vol. 89, № 2. — P. 203–209.
  37. Ling W. et al. // Archives of General Psychiatry. — 1996. — Vol. 53, № 5. — P. 401–407.
  38. Walsh S. L. et al. // Psychopharmacology. — 1995. — Vol. 119, № 3. — P. 268–276.
  39. Auriacombe M. et al. // Annales de Medicine Interne. — 1994. — Vol. 145, suppl. 3. — P. 27.
  40. Resinger M. // Annales de Medicine Interne. — 1994. — Vol. 145, suppl. 3. — P. 23–25.
  41. Kosten T. R. et al. // Journal of Nervous and Mental Disease. — 1993. — Vol. 181, № 6. — P. 358–364.
  42. Baumann T. et al. // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. — 1993. — Jahr. 123, № 20. — S. 1020–1026.
  43. Strain E. G. et al. // American Journal of Psychiatry. — 1994. — Vol. 151, № 7. — P. 1025–1030.
  44. Johnson R. E. et al. // JAMA. — 1992. — Vol. 267, № 20. — P. 2750–2755.
  45. Ling W. et al. // Journal of Psychoactive Drugs. — 1994. — Vol. 26, № 2. — P. 119–128.
  46. Caplehorn J. R., Batey R. G. // J. Drug Issue: An Australian Perspectives. — 1992. — Vol. 22, № 3. — P. 661–678.
  47. Fariey T. A. et al. // AIDS. — 1992. — Vol. 6, № 1. — P. 115–121.
  48. Wenger L. D., Rosenbaum M. J. // Psychoactive Drugs. — 1994. — Vol. 26, № 1. — P. I–II.
  49. Hasson A. L. et al. // Journal of Case Management. — 1994. — Vol. 3, № 4. — P. 167–172.
  50. San L. et al. // Addiction. — 1993. — Vol. 88, № 10. — P. 1341–1349.
  51. Gallimberti L. et al. // Neuropsychopharmacology. — 1993. — Vol. 9, № 1. — P. 77–81.
  52. Caplehorn J. R. M. // International Journal of Addiction. — 1994. — Vol. 29, № 11. — P. 1361–1375.
  53. Maddux J. F., Desmond D. P. // American Journal of Drug and Alcohol Abuse. — 1992. — Vol. 18, № 3. — P. 289.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211