Високий динамізм соціально-технократичного розвитку сучасного суспільства, удосконалення інформаційних технологій, науково-технічні досягнення поряд з підвищенням якості життя обумовлюють зростання рівня психоемоційної напруги, ускладнення структури поведінки особистості, і, в остаточному підсумку, висувають жорсткі вимоги до інтегративної діяльності всіх процесів психічної сфери в цілому.

Кардинального перегляду ролі і місця психотерапії в сучасній медицині вимагають специфічні системоутворюючі фактори:

1. Психогенії і фактори невротизації.
2. Зміни структури захворюваності.
3. Ригідність професійних доктрин і організаційних форм надання медичної допомоги населенню.
4. Розвиток уявлень про психосоматичні і соматопсихічні кореляти.
5. «Внутрішні» тенденції розвитку самої психотерапії.
6. Ресоціалізація хворих, як кінцева мета лікувального процесу.

Психогенії і фактори невротизації населення України мають ряд специфічних особливостей:

• соціально-політична нестабільність суспільства;
• економічна й ідеологічна нестабільність суспільства;
• втрата населенням старих орієнтирів і відсутність нових;
• орієнтація на релігійно-містичні, окультні і паранаукові системи;
• зростання кількості техногенних і природних катастроф.

Зміни структури захворюванності відбуваються за наступними напрямками:

• розвиток психогенно-невротичних захворювань;
• поширення психосоматичних захворювань;
• більш ранні і злоякісні дебюти ендогенних психозів;
• виникнення масових порушень психіки і поведінки релігійно-містичного й окультного змісту у вигляді пасивно-оборонних і агресивно-деструктивних форм.

Таблиця 1

Структура поширеності розладів психіки та поведінки населення України (на 100 тисяч населення)

* тільки диспансерна група нагляду

Таблиця 2

Структура захворюваності на розлади психіки та поведінки населення України (на 100 тисяч населення)

Структура зміни захворюваності свідчить, що в Україні в останні роки відзначається значний ріст психогенних за походженням, соматизованих, психосоматичних і нейросоматичних захворювань із хронічним перебігом, межових станів. Ці захворювання, незалежно від генезу, характеризуються розгорнутим психоемоційним симптомокомплексом з відповідними неврологічними, вегетативними і соматичними корелятами, що найчастіше приводить до їх необґрунтованої курації неврологами чи інтерністами. У їх формуванні істотну роль мають також тенденції рішення особистісних проблем шляхом «заглиблення в хворобу».

Певну питому вагу має також формування у частини населення настанов на хворобу як варіант «соціальної моди», коли престижним є наявність хронічних захворювань і постійного лікування.

Ригідність професійних доктрин і організаційних форм надання медичної допомоги. Ґрунтовною організаційною одиницею психотерапевтичної допомоги є кабінет психотерапії, загальна чисельність котрих на 01.01.2003 року було 218, з них в психіатричній мережі 133 (приблизно 60%) в загальносоматичній — 85 (що складає біля 40%).

Найбільш розвинутою залишається психотерапевтична мережа Дніпропетровської, Донецької, Харківської областей, республіки Крим, м. Києва, на долю котрих з усіх 27 областей України припадає 91 кабінет, або 41,7% загальної чисельності.

На жаль продовжується тенденція щодо скорочення психотерапевтичної мережі: порівняно з рівнем на 01.01.2002 року кількість психотерапевтичних кабінетів зменшилася на 3 (з 221 до 218)

На 1.01.2003 року в України налічувалось біля 480 фізичних осіб лікарів-психотерапевтів.

Організаційно-структурна своєрідність системи медичної допомоги і соціального захисту населення в Україні протягом багатьох літ приводили до певного формування аграваційно-рентних установок.

Розвиток уявлень про психосоматичні і соматопсихічні кореляти

Тісне переплетення і взаємовплив психічних і соматичних розладів дозволяє виділити в межах патології цього кола п’ять типів станів, що відображають різну структуру психосоматичних співвідношень:

1. Соматизовані психічні реакції — соматоформні розлади (СФР), що формуються в межах утворень невротичного або особистісно-конституціонального регістрів (невротичні розлади, невропатії й особистісні розвитки).
2. Психогенно-особистісні реакції (нозогенії), що виникають у зв’язку із соматичним захворюванням (останнє виступає в якості психотравмуючої події, як фактор суб’єктивно мимовільний, який істотно впливає на якість життя хворого) — вторинні невротичні розлади гострого і пролонгованого типів.
3. Органні чи системні соматичні поразки психосоматичного характеру, що виникають у відповідь на констеляцію соціально-психогенних, особистісно- і біоконституціональних факторів (у вигляді «відповіді» органа чи системи-мішені — locus minoris resistentiae).
4. Реакції екзогенного типу (соматогенії), що розвиваються внаслідок нейротоксичного ефекту соматичного захворювання, у виді неврозоподібної чи психотичної органічної симптоматики.
5. Соматопсихічна коморбідність — відносно незалежний паралельний перебіг соматичного захворювання і патології психічної сфери.

Особливі труднощі в діагностичній і, відповідно, терапевтичній практиці викликає існування в професійній громаді дотепер діагностичних утворень «вегето-судинна дистонія» та «нейроциркуляторна дистонія»

Як відомо, вегето-судинна дистонія визначається як стан, що характеризується порушенням нормальної діяльності вегетативної нервової системи в зв’язку зі зміною тонусу її симпатичного і парасимпатичного відділів і перевагою тонусу одного з відділів вегетативної нервової системи.

За МКХ-9 вегето-судинна дистонія шифрувалася в розділі VI: хвороби нервової системи й органів чуття, а також у розділі VII — хвороби системи кровообігу.

Нейроциркуляторна дистонія — захворювання, в основі якого лежать зміни тонусу судин і їхньої реактивності, внаслідок дистонії (дисфункції) вазомоторних центрів (як центральних, так і периферичних) вроджено-конституціонального або придбаного характеру, обумовленого ендогенними й екзогенними факторами ризику.

Згідно МКХ-9 нейроциркуляторна дистонія виділялася в окрему форму хвороби — нейроциркуляторна астенія, шифр 305.3, яка віднесена до розділу V — психічні розлади.

В даний час серед терапевтів і невропатологів спостерігається тенденція до шифрування вегето-судинної і нейроциркуляторної дистонії за МКХ-10 у класі VI — хвороби нервової системи як G90.8 і G99.1 відповідно.

«Внутрішні» тенденції розвитку самої психотерапії:

• екстенсивний розвиток.
  Багата кількість форм і методів психотерапії (більш 600);
• протиставлення нейродинамічної та психодинамічної концепцій пато- та саногенезу;
• паралельне існування значної кількості конкуруючих професійних громадських об’єднань — міжнародної федерації психотерапії (IFP), європейської асоціації психотерапії (EAP), європейської та світової асоціації психоаналізу (EPA, WPA), європейської асоціації гештальттерапії (EAG), європейської асоціації позитивної психотерапії (EAPT) тощо;
• невизначення професійних вимог до психотерапії.

Ригідність професійних доктрин і організаційних форм надання медичної допомоги продовжує орієнтувати психотерапію як досить вузьку спеціальність, зосереджену в психіатричній мережі.

Фундаментальні і прикладні наукові дослідження щодо психогенних механізмів розвитку хворобливих станів та психотерапевтичних методів їх лікування та запобігання є явно недостатніми. Це обумовлює недостатність масового методичного забезпечення застосування психотерапії в лікувальному процесі та невиправдану некеровану експансію у психотерапію осіб без медичної освіти.

«Внутрішніми» тенденціями розвитку самої психотерапії є поки що екстенсивний характер, що призводить до існування великої кількості форм і методів психотерапії, що дезорієнтує професійну громаду і створює можливість для прикриття непрофесійних та відверто шарлатанських напрямків освітньої та лікувальної діяльності.

В Україні психотерапія визначається як система лікувального впливу на хворого, опосередкованого через психічну сферу. Відповідно медична спеціальність «Психотерапія» за № 88 міститься у «Номенклатурі лікарських спеціальностей» затвердженої наказом МОЗ від 19.12 1997 р. № 359. Підготовка кадрів психотерапевтів проводиться шляхом спеціалізації за фахом «Психотерапія» осіб, які у порядку передбаченому наказом МОЗ від 25.12.1992 р. № 195 допущені до лікарської діяльності. Базовою освітою є вища медична за державною 6-річною програмою, яка містить 30 000 годин. Спеціалізація проводиться у термін 4 місяці (624 години) за навчальним планом та програмою розробленою за вказівкою МОЗ України від 11.03.1999 р. № 513. Після закінчення курсів спеціалізації проводиться атестація з присвоєнням звання «лікар-спеціаліст» за означеною спеціальністю (наказ МОЗ від 19.12.1997 р. № 359). Протилежною точкою зору дотримуються деякі закордонні асоціації. Так, згідно «Декларації по психотерапії», яка була прийнята EAP 21.10.1990 р. у Страсбурзі, психотерапія є особливою дисципліною з області гуманітарних наук, заняття котрою уявляє собою вільну і незалежну професію … освіта в області одного з терапевтичних методів … містить теорію, особистий терапевтичний досвід і практику під керівництвом супервізора … одержання такої освіти можливе при умовах попередньої підготовки, а саме в галузі гуманітарних і суспільних наук.

В професійно змістовній частині своєї роботи лікарі-психотерапевти мають дотримуватися положень «Основ законодавства України про охорону здоров’я» від 19.11.1992 р. № 2801-XII. Особлива увага повинна приділятися виконанню положень:

Статті 32. «… З метою запобігання шкоди здоров’ю населення забороняється проведення без спеціального дозволу Міністерства охорони здоров’я України розрахованих на масову аудиторію лікувальних сеансів та інших аналогічних їм заходів з використання гіпнозу та інших методів психічного або біоенергетичного впливу».

Лікарі-психотерапевти мають також дотримуватися Закону України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 р. № 1489–III.

Статті 6. «… Медичні працівники …, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги … яким … стало відомо про наявність у особи психічного розладу про факти звернення за психіатричною допомогою та лікування у психіатричному закладі, чи перебування в психоневрологічних закладах … інші відомості про стан психічного здоров’я, її приватне життя не можуть розголошувати ці відомості …».

Статті 7. «… Методи діагностики та лікування і лікарські засоби дозволені Міністерством охорони здоров’я України застосовуються лише з діагностичною та лікувальною метою відповідно до характеру психічних розладів …».

Таким чином, реалізація концепції психотерапії в сучасних умовах вимагає формування нової професійної парадигми, реорганізації системи надання психотерапевтичної допомоги населенню, розробки і впровадження диференційованої системи підготовки лікарів в області психотерапії.

Ресоціалізація хворих, як кінцева мета лікувального процесу

Для реалізації цього нового напряму МОЗ України були вжити заходи що до суттєвого поліпшення організаційних структур і форм надання психотерапевтичної допомоги.

Для розвитку психотерапії і її адекватного становлення у сучасній системі надання медичної допомоги населенню потрібно вирішення наступних питань.

1. Створення концептуальної професійно змістовної моделі розвитку психотерапії.
   Має бути створена інтегративна модель психотерапії, що містить необхідну атрибутику закінченої медичної дії: діагностику патологічного стану пацієнта; ідентифікацію індивідуально-типологічних особливостей пацієнта; складання і реалізацію психотерапевтичних прописів; досягнення медичних результатів у виді максимально можливої редукції патологічних симптомів; реабілітація хворого з максимальним відновленням його соціального статусу і якості життя.
2. Розвиток традиційних методів психотерапії, що застосовувалися в Україні. Оптимізація різних форм сугестивної психотерапії, їх диференційоване застосування в залежності від провідних патологічних станів.
3. Адаптація, розробка методик використання і впровадження методів, що раніше не використовувалися у вітчизняній психотерапії: психоаналітичні техніки; екзистенціальний напрямок — гештальттерапія, недирективна терапія й ін.; біхевіоральна терапія — систематична десенсибілізація, імерсія, парадоксальна інтенція й ін. Удосконалення і диференціювання застосування методів оперантного підкріплення, біоадаптивного регулювання.
4. Інтеграція системи психотерапевтичної допомоги в загальносоматичні лікувально-профілактичні структури. Розширення застосування прийомів психотерапії в соматичній медицині. Необхідно значно розширити кількість кабінетів в загальносоматичній мережі відповідно до Додатку 26 та Додатку 2 до Наказу № 33 МОЗ України, а також прискорити створення психосоматичних відділень у структурі обласних загальносоматичних лікарень, що передбачено Додатком 1 до Наказу № 33 МОЗ України.
5. Потребує негайного організаційно-кадрового укріплення психотерапевтична допомога в структурі спеціалізованих лікувально-профілактичних ланок: установ акушерсько-гінекологічного профілю, педіатричної та геронтологічної мереж, диспансерів радіаційного захисту населення, підрозділів медицини катастроф, тощо.
   Необхідне введення медичної спеціальності «Дитяча психотерапія».
6. Розвиток психологічного консультування і психокорекційного напрямку. Розробка концепції психологічної моделі психотерапії і визначення кола психотерапевтичних і психокорекційних заходів для медичних психологів.
7. Потребує розширення науково-практичних досліджень в галузі психотерапії.
   Необхідне введення шифру наукової спеціальності «Психотерапія» у відповідному переліку ВАК України.
   Необхідне введення в навчальні програми вищих медичних закладів освіти психотерапії як основного, а не факультативного курсу.
8. Подальша розробка відомчої нормативно-правової бази з надання психотерапевтичної допомоги населенню.