Аналіз «Звіту спільної місії ВООЗ/ЮНЕЙДС/УООННЗ про впровадження замісної терапії наркоманій в Україні» (далі — Звіт) я хотів би почати з тієї його частини, де стверджується, що «…аргументи проти замісної терапії часто засновані не на наукових свідченнях, а більш на моральних уявленнях про тверезість і належну поведінку» (пункт 11.2, стор. 38).

Це жорстке, щоб не сказати більше, ствердження авторів Звіту спонукає уважніше оцінити науковість їхніх власних аргументів і, у першу чергу, науковість основних стверджень, на яких будуються подальші міркування.

Ствердження № 1.
Епідемії ВІЛ-інфекції та ін’єкційних наркоманій — це епідемії-близнюки, а значить боротьба з ВІЛ-інфекцією без замісної терапії ін’єкційних наркоманів приречена до поразки (в англійському оригіналі слово «Twіn-Epіdemіcs» зустрічається неодноразово, наприклад, на стор. 5, 7, 44).

Дійсно, за зареєстрованими даними (див. рис. 1), у 1987–2000 рр. загальна динаміка поширення ВІЛ-інфекції в країні визначалася головним чином динамікою інфікування ін’єкційних наркоманів (на цьому інтервалі графіки процесів практично повторюють форму один одного). Однак потім ця закономірність порушилася. Темп ВІЛ-інфікування ін’єкційних наркоманів у 2004 році був практично таким же, як і в 2001 році (близько 6 тисяч нових випадків ВІЛ-інфекції на рік), в той час як ВІЛ-інфікування загальної популяції нестримно зростало (у 2001 році — 6834 нових випадків, а в 2004 році — 12491 новий випадок).

Рис. 1. Динаміка ВІЛ-інфекції серед всього населення і ВІЛ-інфекції серед ін’єкційних споживачів наркотиків (ІСН)

Найбільш правдоподібним поясненням цього феномену є зміна провідного способу передачі ВІЛ: з ін’єкційного на статевий. Однак авторів Звіту не влаштовує це пояснення. Вони вважають зазначений феномен артефактом практики тестування, оскільки, на їхню думку, в останні роки більша увага стала приділятися обстеженню вагітних жінок (див. стор. 10). Насправді в останньому ствердженні міститься непряме визнання того, що популяція ін’єкційних наркоманів обстежувалась (і, у значній мірі, продовжує обстежуватися дотепер) набагато більш повно, ніж інші групи населення.

За нашою оцінкою, обґрунтованою у щорічному аналітичному огляді за 2004 рік, популяція ін’єкційних наркоманів на ВІЛ-інфекцію обстежується в 3–4 рази повніше, ніж решта населення країни. Іншими словами, якби все населення України обстежувалось так само повно, як і популяція ін’єкційних наркоманів, частка останніх серед ВІЛ-інфікованих впала б у 3–4 рази, тобто приблизно до 15–20%.

З цього випливає висновок про те, що ніяких безпрецедентних епідемій-близнюків (як вони названі в Звіті на стор. 44) в Україні немає, оскільки згадана «близнюковість» — ВІЛ-інфекції та ін’єкційних наркоманій — не більш ніж результат систематичної помилки виміру, пов’язаної з різною повнотою обстеження популяцій наркоманів і не наркоманів. Зрозуміло, що цей висновок відноситься до всього періоду спостережень.

Не дивно, що одержуючи з України такі помилково «безпрецедентні» епідеміологічні дані, світова спільнота в особі ВООЗ/ЮНЕЙДС/УООННЗ у відповідь наполегливо рекомендує нам, такі ж «безпрецедентні» за своїми масштабами заходи (про це докладніше нижче).

Взагалі в останні роки процес поширення ін’єкційних наркоманій і процес поширення ВІЛ-інфекції розвиваються в протилежних напрямках — чисельність офіційно зареєстрованих ін’єкційних наркоманів знижується, а чисельність також офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих зростає (див. рис. 2). Про які «епідемії-близнюки» можна говорити в такій ситуації? Проте, ці, безсумнівно, важливі, достовірні і загальнодоступні дані про динаміку розглянутих епідеміологічних процесів у Звіті зігноровані, оскільки суперечать основній ідеї документа — якнайшвидше і масштабніше впровадити в Україні програми замісної терапії.

Рис. 2. Динаміка захворюваності на опіоманії (найбільш поширені в Україні ін’єкційні наркоманії) і ВІЛ-інфекції

Ствердження № 2.
В Україні від 200 тисяч до 595 тисяч ін’єкційних споживачів наркотиків. При цьому, виходячи зі світового досвіду, 30–40% залежної популяції повинно мати щоденний доступ до наркотику метадону. Отже, в Україні може бути від 60 000 до 238 000 (майже чверть мільйона!!!) потенційних клієнтів програм замісної терапії (стор. 7).

У наведеному вище ствердженні міститься явна підміна понять. На початку ствердження мова йде про ін’єкційних споживачів наркотиків, до яких, як відомо, формально відносяться і ті, хто вжив наркотик один раз у житті. У середині — приведена частка залежної популяції (тобто тих, хто, за визначенням, щодня вживає опіоїди, оскільки не може без них обходитися), яка за рекомендаціями має мати щоденний доступ до замісної терапії метадоном. Нарешті, в останній частині ствердження частка залежної популяції, що потребує замісної терапії, поширена на всіх споживачів наркотиків.

В результаті такого «жонглювання» термінами отримана дійсно «безпрецедентна» чисельність потенційних клієнтів програм замісної терапії — від 60 000 до 238 000 чоловік.

Варто згадати, що в усьому світі сьогодні прописаний лікарями наркотик метадон одержують біля півмільйона осіб (стор. 14–15). Якщо слідувати наведеним вище цифрам, то введення замісної терапії в Україні, що прогнозується, збільшить число споживачів наркотику метадону у світі до 560 000–738 000 осіб, тобто на 12,0–47,6% і це за рахунок країни, все населення якої складає менш одного відсотка від населення світу! Кого, крім фірми BUFA з Нідерландів, яка виробляє метадон оптовими каністрами (стор. 35), можуть обрадувати такі цифри? Тільки інших виробників даного препарату!

Ще кілька слів про «науковість» епідеміологічних оцінок. На сторінках 21–22 Звіту його автори вказують, що, згідно офіційним даним, поширеність опіоманій (основний вид ін’єкційної наркоманії) в Україні складає 0,16% від населення країни, що, як справедливо відзначено, є одним з найнижчих рівнів опіоманій в Європі. Однак далі ці дані абсолютно безпідставно подаються як такі, що не заслуговують на увагу (а це, між іншим, результат кропіткої і систематичної роботи наркологічної та статистичної служб МОЗ країни) і замість них використовуються дані European School Survey Project on Alcohol and other Drugs Ради Європи, а також (увага!) результати екстраполяції досліджень, проведених в інших країнах регіону, на Україну. (Цікаво, що загального, крім сусідства в регіоні і мови, наприклад, у Північної Кореї та Південної Кореї.)

Ці маніпуляції дають вже набагато «оптимістичніший» результат — 0,9% від населення країни. Правда, і тут з поля зору авторів Звіту випадає той факт, що перша цифра (0,16%) відноситься до верифікованих наркослужбою хворих із залежністю від опіоїдів, а друга (0,9%) — до споживачів наркотиків (включаючи тих, хто вжив їх один раз у житті). От така наукова строгість.

Немає в Звіті ясності і у питанні про ціну замісної терапії. На стор. 18 говориться про те, що піврічний курс лікування метадоном обходиться в £960 (£1920 на пацієнта на рік), а на стор. 45 затверджується, що «куплений на світовому ринку метадон обходиться в суму $60–100 на пацієнта на рік», тобто в 30–60 разів менше.

Якщо перемножити вартість одного річного курсу лікування на отримане авторами Звіту число потенційних клієнтів програм замісної терапії, то одержимо «вартість питання»: від 3,6 млн. доларів на рік (60 тис. пацієнтів помножити на 60 доларів на рік) до 456,96 млн. фунтів стерлінгів на рік (238 тис. пацієнтів помножити на 1920 фунтів стерлінгів на рік). Розкид постає занадто великим, щоб приймати такі розрахунки всерйоз.

Ствердження № 3.
Замісна терапія наркоманів наркотиком метадоном або наркотиком бупренорфіном аналогічна інсулінотерапії хворих на діабет, що широко застосовується (стор. 5). Стабілізований у рамках замісної терапії пацієнт не більш залежний від метадону, ніж хворий у термінальній стадії раку від морфіну, або діабетик від інсуліну (стор. 31).

Не будемо коментувати порівняння наркоманів із хворими на рак в термінальному стані з очевидної причини: термінальний стан — є термінальний стан.

Що стосується переконливих, на перший погляд, посилань на замісну терапію при діабеті й іншій ендокринній патології, то на перевірку з’ясовується, що вони не витримують ніякої критики. От лише деякі свідчення того, що «аналогія шкутильгає».

1. При діабеті й іншій ендокринній патології ендогенний гормон (той, що виробляється самим організмом), дефіцит якого виник внаслідок хвороби, заміщається екзогенним гормоном. У випадку наркоманій заміщається один екзогенний наркотик (наприклад, героїн) іншим екзогенним наркотиком (наприклад, метадоном). І той і інший є рівно чужими організму, оскільки жоден з них не синтезується в тілі людини. Крім того, популярна колись гіпотеза про те, що опійна наркоманія розвивається внаслідок дефіциту ендогенних опіоїдів (ендорфінів та енкефалінів), який варто було б компенсувати введенням екзогенних опіоїдів, не знайшла переконливого підтвердження. Таким чином заміщати нема чого. А що дійсно треба робити, так це сприяти відновленню донаркотичного гомеостазу організму. Метадон у цій справі — не помічник.
2. При відміні інсуліну в хворого на діабет розів’ються тяжкі і нездоланні іншими способами розлади (аж до гіперглікемічної коми і смерті). Таким чином, інсулінотерапія у залежних від інсуліну пацієнтів є безальтернативною. Що стосується наркотиків, то їхня відміна призведе лише до розвитку синдрому відміни, який у випадку опіоманії триватиме 1–4 тижня (для метадону, до речі, — 4–6 тижнів) і який можна ефективно усунути без застосування наркотичних засобів, а іноді, у легких випадках, він переноситься хворими зовсім без медичної допомоги. Якщо в постабстинентном періоді (після усунення синдрому відміни) хворий і шукає наркотики, то не через «біль або інші страждання» (як про це говориться в Звіті на стор. 32), а серед практичного здоров’я, винятково через бажання досягти наркотичну ейфорію (наркотичний «кайф»), через бажання «розвіятися», і навіть просто від нудьги.

Вживання «вуличних» наркотиків, що триває на тлі замісної терапії метадоном, хоча і з меншою частотою, відзначено в багатьох дослідженнях, на які посилаються автори Звіту. Однак у Звіті немає посилань на дослідження, які свідчать про те, що смертність серед одержувачів замісної терапії метадоном навіть вища, ніж серед тих, хто залишився за межами програм метадоновой підтримки, адже в першому випадку дія «вуличного» наркотику нашаровується на дію метадону, що веде до передозування.

Взагалі, у Звіті зібрані переважно ті дослідження, що не суперечать точці зору авторів.

Ствердження № 4.
Не можна миритися з монополією психіатрів і наркологів на медикаментозне лікування наркоманів (ця монополія — спадщина Радянського Союзу). Важливо, щоб можливість проводити замісну терапію метадоном одержали й інші лікарі (загальні практики, акушери-гінекологи, педіатри), оскільки споживачі наркотиків не є розумово неповноцінними і здатні робити позитивні вибори (posіtіve choіces) (стор. 7, 8, 46, 47).

У даному ствердженні знову (в який раз!) міститься термінологічна, а значить і смислова, плутанина, адже до споживачів наркотиків відносяться як епізодичні споживачі, так і особи, залежні від наркотиків. Якщо по відношенню до перших можна сказати, що вони здатні робити «позитивні вибори», то про других цього сказати не можна, оскільки ніякий «позитивний вибір» у стані активної наркотичної залежності (тобто особистої несвободи) неможливий за визначенням. Саме тому, відповідно до діючої Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10), стан залежності від наркотиків однозначно віднесено до групи психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання психоактивних речовин (загальна рубрика F1 в МКХ-10). Не викликає сумніву і та обставина, що психічними і поведінковими розладами повинні займатися психіатри і наркологи, а не гінекологи і педіатри, як того вимагають автори Звіту (нікому не спадає на думку оперувати шлунок у невропатолога, а захворювання очей лікувати в проктолога).

Таким чином, монополія психіатрів і наркологів на медикаментозне лікування залежних від наркотиків осіб — це не «тяжка спадщина» Радянського Союзу, а загальноприйнята світова практика, заснована на здоровому глузді. Що стосується осіб, що вживають наркотики епізодично (без ознак залежності), то вони взагалі не потребують медикаментозного лікування, тим більше замісної терапії наркотиком метадоном, оскільки в даному випадку замісна терапія власно і сформує стан залежності.

У Звіті на стор. 26–27 згадується про сумну долю ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Через «труднощі тендерного процесу придбання антиретровірусних препаратів» (а зовсім не через відсутність метадону) тільки 67 дорослих і 50 дітей одержували антиретровірусну терапію, притому що загальне число осіб, які її потребують, перевищує 3000. Так чи варто заохочувати метадоном до антиретровірусної терапії інфікованих ВІЛ наркоманів, якщо навіть люди, вже готові приймати це лікування без будь-яких додаткових умов, не можуть його одержати?

Не менш сумно і те, що дотепер жоден нарколог не підготовлений на курсах антиретровірусної терапії (стор. 29). Невже без перспективи призначення метадону готувати лікарів-наркологів на курсах антиретровірусной терапії не цікаво?

Ствердження № 5.
Замісна терапія хворих на опіоїдну залежність наркотиком метадоном і наркотиком бупренорфіном освячена авторитетом Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Управління ООН по наркотиках і злочинності (УООННЗ) і Об’єднаної програми ООН по ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) (стор. 11–12).

Дійсно, в 2004 році був випущений буклет «Спільна позиція ВООЗ/УООННЗ/ЮНЕЙДС. Замісна підтримуюча терапія у веденні пацієнтів з опіоїдною залежністю у профілактиці ВІЛ-інфекції та СНІДу». У цьому документі на 37 сторінках розповідається про переваги замісної терапії. Зокрема сказано, що в тих випадках, коли метадон недостатньо ефективний, може бути з успіхом застосований діацетилморфін. Комерційна назва цієї речовини — героїн (хто б сумнівався в тому, що героїн для хворого на наркоманію привабливіше ніж метадон!).

Однак, необхідно звернути увагу на те, що вже у вступі до «Спільної позиції…» усі три організації практично знімають з себе будь-яку відповідальність за наслідки впровадження їхніх власних рекомендацій. Там сказано, що ні ВООЗ, ні УООННЗ, ні ЮНЕЙДС «не гарантують, що інформація, яка міститься в цій публікації, повна і правильна, і при цьому не несуть відповідальності за будь-яку шкоду, заподіяну в результаті її використання» — кінець цитати. Не виключено, що через певний час під впливом якої-небудь могутньої країни-учасниці (наприклад, США) усі три згадані організації дружно змінять свою «спільну позицію» і привселюдно визнають свою помилку. От тільки що будемо робити з десятками тисяч співвітчизників, які на той час опиняться в залежності від наркотику метадону.

Висновки

1. Подальше впровадження програм замісної терапії в Україні, на нашу думку, треба припинити.
2. Сили і засоби, які планувалося витратити на впровадження програм замісної терапії, доцільніше направити на створення реабілітаційних центрів для наркоманів (усіх форм власності), на організацію конкуренції таких центрів за держзамовлення на реабілітацію хворих, на розробку заходів щодо мотивування хворих наркоманією до тверезості, а також на заходи заохочення роботодавців до працевлаштування пролікованих наркоманів?
3. Звіти України до ВООЗ та інших міжнародних організацій про ситуацію щодо поширення наркоманій, а також ВІЛ/СНІД, повинні готуватися Українським бюро ВООЗ у тісній взаємодії з провідними профільними науковими установами країни.