НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИИ

П. Т. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т. Основные современные принципы применения психофармакотерапии в психиатрии // Таврический журнал психиатрии. — 2004. — Т. 8, № 3. — С. 27–33.

Одним из отличительных достижений мировой и отечественной медицины следует считать широкое и активное использование с лечебно-профилактическими и реабилитационными целями психофармакотерапии. В последние десятилетия психофармакотерапия как наука развивалась с огромным ускорением, открывая значительные возможности и ставя новые задачи. В связи с этим необходимость постоянного улучшения качества лечения, направленного на облегчение страданий больного, соответственно требует от практического врача постоянного освоения новой информации о последних достижениях, включая: новейшие средства, дающие возможность воздействовать на определённые компоненты различных нейротрансмиттерных систем; возможности комбинирования лечения; новые способы применения существующих средств; специфические критерии терапии в связи с увеличением числа выявленных диагностических подтипов [1–7].

Именно благодаря успехам психофармакотерапии лечение психических заболеваний, включая тяжёлые и хронические формы, оказалось возможным во внебольничных условиях, а содержание больных в психиатрических лечебницах стало приближаться к общемедицинским нормам. Перенос центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику позволил более успешно сочетать психофармакотерапию с социореабилитациоными и психотерапевтическими методами воздействия, обеспечивая тем самым единство биологического и психосоциального подходов в лечении и не нарушая привычных для больного межперсональных связей [7].

В дальнейшем психотропные средства уверенно перешагнули порог психиатрических клиник и амбулаторий и стали активно применяться врачами общемедицинской сети, где в их применении, по утверждению известных специалистов, нуждаются около трети больных [7, 8].

Ещё одним итогом многолетнего применения психотропных средств явилось изменение клинической картины и самого течения психических заболеваний. Большинство психических расстройств стало протекать на редуцированном уровне и с преобладанием относительно благоприятного течения, значительно чаще стали встречаться облегчённые, а также атипичные, скрытые или маскированные варианты [7].

В настоящее время можно выделить несколько основных особенностей современного этапа развития психофармакотерапии.

Во-первых, это появление нового поколения психотропных средств, обладающих качественно более высокой переносимостью. Наиболее значительные сдвиги произошли в отношении антипсихотических препаратов, которые в клинически эффективных дозах практически не вызывают побочных экстрапирамидных эффектов, и в отношении антидепрессантов, селективно блокирующих обратный захват серотонина или норадреналина и не обладающих холинолитическими, адренолитическими и другими побочными эффектами препаратов трициклической структуры. Стоимость этих препаратов, как правило, в несколько раз выше традиционных средств, что делает их недоступными для большинства больных [6, 7, 9].

Во-вторых, значительный прогресс наблюдается в области изучения биологических механизмов действия психотропных средств.

Благодаря выяснению профиля нейромедиаторного и рецепторного действия отдельных препаратов удалось разработать более современную и клинически ориентированную нейрохимическую классификацию антипсихотических и тимоаналептических средств [3, 5, 7]. В частности, выяснилось, что при блокаде нейролептиками более 70% D2-дофаминовых рецепторов в нигростриальной области развивается экстрапирамидный синдром, что позволило оптимизировать клинически эффективную дозу традиционных нейролептиков и частично объяснить действие атипичных антипсихотиков. Также были изучены пути метаболизма психотропных препаратов в организме, и, в частности, через систему цитохромов P450 (CYP).

В-третьих, существенно видоизменилась клиника и течение психических заболеваний. Появилось большое число атипичных, стёртых и скрытых форм с подострым затяжным или часто рецидивирующим течением, которые бывает нелегко распознать, чтобы назначить адекватную терапию. Так, широкое применение нейролептиков привело к развитию явлений положительного и отрицательного лекарственного патоморфоза с изменением феноменологии и течения шизофрении, а также широким распространением в популяции больных шизофренией хронических экстрапирамидальных расстройств. Значительно реже стали наблюдаться такие основополагающие проявления шизофрении, как аутизм, конечное дефектное состояние, вторичная кататония и многие симптомы, которые ранее расценивались как необратимые, оказались подверженными терапевтическому воздействию. Наряду с этим, участились случаи непрерывного вялого течения с преобладанием стёртых неразвёрнутых психотических форм, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, резистентных к нейролептической терапии, а также явления интолерантности [1–3, 5, 7, 10, 11].

В-четвёртых, в связи с изменением классической терапии и течения психических заболеваний с преобладанием более лёгких форм, большая часть таких больных встречается в амбулаторной и соматической практике, куда в настоящее время переносится основная тяжесть лечебного процесса. Поэтому важнейшим условием его успеха стало рациональное сочетание психофармакотерапии с социореабилитационными и психотерапевтическими мероприятиями, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного, его родственников в лечебный процесс. Бесспорно, огромное значение в этой связи приобретают разработка методов вторичной психопрофилактики психических расстройств и специальная подготовка врачей общей практики [7, 8, 12].

В-пятых, принятый во всём мире новый пересмотр международной классификации болезней (МКБ-10) опирается в диагностике на непривычные для отечественных психиатров операциональные критерии. К примеру, выделены новые, неизвестные у нас ранее диагностические критерии (паническое расстройство, дистимия, шизотипическое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, социальная фобия и др.), требующие применения особых фармакотерапевтических подходов [6, 13, 14].

В-шестых, научный прогресс и новые экономические условия привели к появлению большого количества новых, малоизвестных генерических препаратов, рекламные проспекты которых сообщают об очень высокой и почти универсальной их эффективности. Качество и биодоступность этих препаратов нередко уступают продукции фирмы-производителя, что отражается на клинической эффективности [15].

В-седьмых, у ряда старых препаратов были обнаружены новые показания. Например, антиконвульсанты (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) стали средством профилактики аффективных психозов, почти забытые врачами ингибиторы МАО оказались более эффективны, чем трициклические антидепрессанты, при атипичных депрессиях и социальной фобии, а некоторые трициклические антидепрессанты (кломипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина стали с успехом применяться при панических атаках, обессивно-компульсивном, посттравматическом стрессовом и других тревожных расстройствах.

В качестве восьмой особенности современного этапа развития психофармакотерапии следует упомянуть увеличение числа больных, когда ранее эффективная психофармакотерапия уже не оказывается достаточно действенной, что требует применения новых препаратов, использования полипрагмазии с применением специальных противорезистентных мероприятий. Уместно подчеркнуть, что почти каждый третий больной «не идёт» на психофармакотерапии из-за неадекватного её применения (приблизительно в 50% случаев) [7].

В-девятых, особенностью современного этапа психофармакотерапии является массовая полипрагмазия, т. е. широкое применение различных комбинаций психотропных средств. По данным С. Н. Мосолова (2002), до 80–90% больных, как в стационаре, так и амбулаторно, получают два или более психотропных препарата. Характерно, что при этом вероятность развития побочных эффектов возрастает прямо пропорционально количеству назначенных препаратов [5, 7].

В-десятых, вопросы терапевтической резистентности тесно связаны с проблемами прогноза эффективности терапии. Доказано, что клинические факторы (нозологическая принадлежность, закономерности синдромообразования, психопатологические оттенки симптоматики, преморбидные характеристики), способны давать удовлетворительный прогноз эффективности психофармакотерапии только в 40–50% случаев; различные эндогенные (физиологические, эндокринные, фармакологические, фармакогенетические и др.) и внешние (социальные, стрессовые, экономические и др.) факторы позволяют повысить точность прогноза до 70–80%, тем не менее, от 20 до 30% всего разнообразия оценок эффективности терапии приходится на неизвестные или неуточнённые факторы.

Одиннадцатой особенностью является низкая комплаентность, вызывающая рецидивы и способствующая формированию терапевтической резистентности. По данным различных авторов, от 25 до 40% амбулаторных больных нарушает режим терапии настолько, что это отражается на эффективности лечения. Среди наиболее частных причин, ведущих к снижению комплаентности, следует назвать нежелание принимать помощь, боязнь побочных эффектов и лекарственной зависимости, отказ от лечения по личностным или бредовым мотивам, отсутствие критического отношения к заболеванию, побочные явления, недостаточную эффективность, отсутствие доверия, взаимопонимания и должного контакта с лечащим врачом. Важнейшим условием, определяющим соблюдение режима терапии и качество жизни больных, является переносимость, т. е. отсутствие каких-либо неприятных субъективных переживаний, связанных с приёмом лекарственного препарата.

И, наконец, в качестве двенадцатой особенности следует указать на усиление роли этико-деонтологического аспекта психофармакотерапии с необходимостью получения информационного согласия больного и строгого соблюдения юридических и этических норм [4, 16].

С учётом всего вышеуказанного ранее предпринимались попытки изложить наиболее общие принципы, которыми следует руководствоваться при назначении психофармакотерапии у больных с различными психическими и поведенческими расстройствами [2, 3, 17–21], но они были не в полном объёме, а работы, посвящённые основным современным принципам применения психофармакотерапии в психиатрии, до настоящего времени носят единичный характер [6, 9, 10].

Учитывая важность данного вопроса, мы поставили себе за цель обобщить известные положения и результаты собственного накопленного опыта, внести в них коррективы и дополнения и таким образом сформулировать современные основные принципы применения психофармакотерапии в психиатрии.

Материал и методы исследования. Проведён теоретический анализ большого ряда научных работ отечественных и зарубежных исследований, в которых освещаются основные принципы современной психофармакотерапии. Проанализирован накопленный нами опыт применения психофармакотерапии, в т. ч. и в виде физико-психофармакотерапевтических методов лечения (трансцеребральная гальванизация и электрофорез, центральная электроаналгезия, электросон и электросон-электрофорез) в комплексной терапии шизофрении и других психических и поведенческих расстройств более чем у 810 пациентов Сабуровой дачи. Методы исследования: теоретический, системный, клинико-психопатологический, патопсихологический, электрофизиологический и экспертный.

Результаты исследования. Прежде чем перейти к рассмотрению основных современных принципов применения психофармакотерапии в психиатрии, необходимо отметить, что они базируются на достигнутом в настоящее время уровне знаний, тесно между собой взаимосвязаны и не должны абсолютизироваться. Совершенно очевидно, что при психофармакотерапии, как и вообще в медицине, немаловажное значение имеют клиническое мышление врача, его опыт работы, степень квалификации и врачебной интуиции. И всё же общие ориентиры полезны всем, особенно начинающим психиатрам и врачам других клинических специальностей, если они будут сформулированы с учётом требований доказательной медицины, способствовать улучшению качества жизни пациентов и иметь значимый экономический эффект. Кратко они могут быть сведены к следующим положениям.

1. Принцип добровольности соответствует требованиям сегодняшнего дня и способствует достижению максимальных положительных результатов в лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях. Данный принцип перекликается с биомедицинским принципом автономии пациента, который понимается как форма личной свободы действий, при которой больной совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в её планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Рассматриваемый принцип предполагает уважение автономии пациента, в частности, то, что выбор, делаемый пациентом, как бы он не расходился с позицией врача, должен определять дальнейшее действия последнего.

В каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. Иначе говоря, дело не в том, что принцип ни при каких условиях не должен нарушаться, — важно, чтобы мы сами отдавали себе отчёт, что в том, что нам пригодится, мы вынуждены идти на нарушение. Действие автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно: детей, в т. ч. с психическими расстройствами; пациентов с некоторыми психическими расстройствами, признанных судом недееспособными; лиц, находящихся в алкогольном или наркотическом опьянении, и т. п. [16].

Важно, что каждый больной имеет право на то, чтобы ему объяснили предлагаемое лечение для решения вопроса — принимать его или нет. Однако, у психически больных могут возникнуть две трудные проблемы:

а) некоторые больные могут согласиться на лечение, хотя они не понимают объяснений или того, с чем они соглашаются. Возможно, что они соглашаются, чтобы доставить врачу удовольствие, или уступают, воспринимая объяснения как давление на них, или относятся к лечению как к наказанию, которого, как они верят, полностью заслуживают. Это не истинное согласие. Оно называется «неправомочным» и является неприемлемым;

б) другие больные не могут дать согласия из-за характера их заболевания. Больные с мутизмом, в кататоническом ступоре или находящиеся на протяжении длительного времени в состоянии нерешительности по отношению ко всему, высказывающие телесный бред или имеющие выраженные расстройства мышления, находятся в таких состояниях, которые не позволяют быть уверенным в том, что означают их высказывания.

В тех случаях, когда получено неправомочное согласие больного или его вообще нет, лечение должно считаться насильственным и незаконным [4]. В особых случаях Закон Украины о психиатрической помощи (2000) позволяет проводить лечение без согласия больного и его законных представителей — принудительная госпитализация и принудительное лечение.

2. Принцип постоянного уточнения клинико-диагностической оценки является одним из основополагающих принципов психофармакотерапии в психиатрии. Задачей клинициста является обобщение наблюдаемых у больного симптомов на как можно более высоком уровне диагностики с учётом объективных и субъективных (психопатологических и лабораторных) показателей. При осуществлении этой задачи клиницист должен представлять, что в психиатрической диагностике симптомы нарушения психики играют такую же роль, как и неврологические знаки в топической диагностике в клинике нервных болезней. Выделяют следующие уровни диагностики: симптоматический (отдельные симптомы), синдромологический (комплекс симптомов), патофизиологический (очевидные структурные или биохимические изменения) и этиологический (известные причинные факторы).

Вне сомнения, диагностика по этиологическому и патогенетическому принципу по сравнению с симптоматической или синдромологический является более специфичной и продуктивной, поскольку при этом в лечении учитываются наиболее важные факторы. [6, 19, 20].

3. Принцип недостаточности психофармакотерапии заключается в том, что психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления. Хотя лекарственная терапия и может быть основным условием улучшения или выздоровления, но почти всегда встречаются как необходимость социально-психологических и образовательных мероприятий, так и показания для психотерапии, физиотерапии и других немедикаментозных мероприятий. К примеру, с учётом отставленности действия многих психотропных препаратов, как можно раннее подключение психотерапевтического консультирования позволяет избежать преждевременного отказа от лекарственной терапии, а также сформировать у больного уверенность и положительные установки в течение этого «латентного» периода в действии медикаментозных средств. Проще говоря, откровенное объяснение больному его состояния и смысла проводимых мероприятий он, как правило, воспринимает с благодарностью. Следует отметить, что профессионально проведённая психотерапия в дополнение к адекватной психофармакотерапии имеет огромное значение, в особенности у больных с длительно текущими психическими заболеваниями. Грамотный клиницист понимает, что качественное лечение больного в независимости от диагноза предполагает индивидуализированный подход [6, 12].

4. Принцип адекватности лечения заключается в определении длительности лечения и времени его начала в зависимости от стадии болезни (острая фаза, обострение, рецидив, период стабилизации улучшения, период стабильного психического состояния). Доказано, что после купирования острой фазы больному необходимо продолжить лечение в течение нескольких месяцев с целью предотвращения возможного обострения состояния. Динамика болезни определяет необходимость и длительность поддерживающей и профилактической терапии. В частности, профилактика может быть и не показана в случае неосложнённого первичного эпизода. И наоборот, больные с многочисленными обострениями, наследственной отягощённостью, затяжным или крайне тяжёлым течением первичного эпизода требуют продолжительного лечения [6, 10]. Существует консенсус рекомендуемой продолжительности антипсихотической терапии, в соответствии с которым терапия должна проводиться после первого эпизода — минимум 2 года, повторных эпизодов — минимум 5 лет, при частых обострениях — пожизненно, при поведенческих расстройствах — пожизненно (Kissling, 1994), хотя, по данным ВОЗ (2001), средняя продолжительность лечения составляет 3–6 месяцев, поддерживающая терапия продолжается, по крайней мере, год после первого эпизода болезни, 2–5 лет после второго и более длительные периоды у пациентов с несколькими эпизодами. В развивающихся странах реакция на лечение является более позитивной, дозировка лекарств меньшей, а длительность лечения более короткой [22, 23].

5. Принцип взвешивания соотношения предполагаемой пользы и степени риска негативных последствий терапии. Психические и соматические противопоказания должны быть тщательно взвешены и учтены. Примером может служить отказ от применения бензодиазепинов при лечении панических расстройств у больных, у которых в анамнезе есть указания на злоупотребления алкоголем или седативно-снотворными средствами. Это связано с повышенным риском злоупотребления или формирования зависимости к этим препаратам у таких больных.

Соматические состояние заслуживает не меньшего внимания, чем психическое. Наличие интеркуррентных заболеваний повышает вероятность осложнений, вызванных препаратами, которые в других случаях являются вполне подходящими. Такие препараты, как вальпроевая кислота или карбамазепин, обмен которых осуществляется в основном в печени, более удобны при аффективных расстройствах, чем литий при существенном снижении функции почек [6].

6. Принцип преемственности предполагает строгий учёт предшествующего лечения у больного. В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в т. ч. и семейным анамнезом) о переносимости определённых лекарственных средств этим больным. При этом психиатру следует помнить о ряде обстоятельств. Во-первых, надо учитывать субъективное отношение больного к тому или иному виду воздействия, которое он уже получал раньше, веру его в назначаемый вид лечения. Во-вторых, многие медикаменты и физические факторы могут существенно изменять ответную реакцию организма на последующее воздействие. Следует учитывать активное влияние многих физиотерапевтических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств, а также взаимодействие и взаимовлияние лечебных средств [24, 25]. Например, применение антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов железа резко повышает чувствительность организма к ультрафиолетовым лучам. В-третьих, повторное применение одного и того же фактора возможно лишь через определённые промежутки времени, колеблющиеся для различных факторов от 1,5–2 до 6–12 месяцев, что объясняется последействием всех физиотерапевтических процедур.

7. Принцип направленности психофармакотерапии на ключевые психопатологические симптомы и динамической оценки её на протяжении всего курса лечения. К примеру, у больных с биполярными расстройствами наиболее тонкими прогностическими показателями приближающегося обострения являются чрезмерно приподнятое настроение, уменьшение потребности во сне или ускорение темпа речи. Повышенное внимание к возможному появлению этих симптомов позволит как можно раньше начать лечение, предотвращая тем самым максимальное возобновление симптоматики.

Также необходимо иметь представление о различной последовательности исчезновения симптомов в процессе проводимой терапии. Так, в процессе лечения депрессивных состояний такие вегетативные проявления, как расстройство сна и аппетита, поддаются лечению значительно быстрее, чем другие, что необходимо учитывать в принятии решения о продлении лечения и в построении правильной психотерапевтической тактики.

8. Принцип мониторинга концентрации психотропных средств обеспечивает как контроль безопасности, так и оптимальной эффективности применяемых назначений. Мониторинг концентрации антипсихотических средств в крови рекомендуется исключительно у больных, у которых подозревается расстройство метаболизма, являющееся причиной неудачной терапии (отсутствие эффективности препаратов у «быстро метаболизирующих» и выраженные побочные реакции у «медленно метаболизирующих»).

Перед началом фармакологического лечения, а также периодически следует контролировать жизненно важные функции (пульс, артериальное давление), массу тела, а также проводить лабораторные исследования. Например, артериальное давление и пульс необходимо всегда исследовать в период увеличения доз, особенно во время применения адреноблокаторов; запись ЭКГ — у больных с сопутствующими заболеваниями сердца; запись ЭЭГ — при подозрении на органическое заболевание ЦНС, после судорожного приступа; печёночные пробы — каждые полгода; уровень сахара, массу тела — при лечении фенотиазинами, клозапином, оланзапином; формулу и морфологию крови — при лечении клозапином (каждую неделю на протяжении 4 месяцев, далее каждый месяц), периодически при всех препаратах; креатинкиназу — при подозрении на злокачественный нейролептический синдром; пролактин — при наступлении лактореи, нарушениях менструального цикла и половой функции; офтальмологическое исследование — при жалобах на ксантопсию или коричневое видение предметов (фенотиазины), нарушениях остроты зрения, офтальмальгии, наличии радужных полос вокруг света; исследования мочи — у больных с полидипсией и подозрением на водное отравление (взвешивать больного каждые три дня утром и вечером) [10].

9. Принцип осторожности при лечении больных преклонного возраста. Данныебольные особенно чувствительны к таким побочным действиям, как ортостатическая гипотония, экстрапирамидные синдромы (в т. ч. поздние дискинезии), холинолитические симптомы (задержка мочи, паралитическая непроходимость кишечника). У этих пациентов имеется, как правило, отягощённость соматическими заболеваниями и дефицит гностических функций. Лечение следует начинать с очень низких доз и очень медленно их повышать, при этом имеет значение также простой способ дозирования (в одной суточной дозе), хотя при больших дозах следует их делить на несколько приёмов, зато применение дюрантных препаратов иногда бывает проблематичным из-за атрофии мышечной массы. Исследования сравнительной эффективности лекарственных средств доказывают целесообразность применения в преклонном возрасте препаратов, действующих слабо холинолитически, особенно антипсихотиков нового поколения.

Родственников и опекунов следует всегда информировать о возможных побочных действиях, которые могут появиться, и о значении систематического приёма лекарственных средств [10, 18,].

10. Принцип учёта фактора беременности. С переводом пациенток на атипичные антипсихотики увеличивается риск незапланированной беременности, учитывая исчезновение постнейролепической гиперпролактинемии и улучшение социальных контактов. Необходима подготовка всех женщин фертильного возраста относительно планирования беременности, применения при беременности лекарственных средств, способа питания, ограничения вредных привычек, а также риска рецидива психоза в послеродовый период.

Лучше не рекомендовать антипсихотические препараты беременным, особенно в первом триместре, учитывая риск тератогенного действия. Это не всегда возможно, тем более что иногда психоз может представлять большую угрозу, чем лекарственные средства.

При необходимости фармакотерапии у беременных всегда следует применять самую маленькую эффективную дозу в течение последних перед родами дней. Не рекомендуется применять дюрантные препараты, следует обеспечить частые контакты пациентки с врачом, расширить психосоциальное воздействие.

Лекарственные средства следует рекомендовать в разделённых дозах в течение дня, не следует дополнительно принимать нормотимические средства, особенно противоэпилептические (вальпроевая кислота, карбамазепин), холинолитические средства (противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты). Относительно безопасными антипсихотиками являются сульпирид, клозапин и трифторперазин.

После родов из-за высокого риска обострения шизофрении необходимо применение психофармакотерапии в полной, предварительно эффективной у пациентки дозе. До 10-недельного возраста грудной ребёнок не должен быть на грудном вскармливании в случае, если мать принимает антипсихотические препараты.

11. Принцип оптимальности болезни в психиатрии подразумевает существование оптимальных путей течения болезней, дающих при острых заболеваниях наиболее качественное и полное выздоровление или наиболее благоприятное течение хронического заболевания. В этой связи в психиатрии возникают задачи оптимального управления болезнью, т. е. приведения её к условиям оптимального развития, широко используя, прежде всего, методы психофармакотерапии и физиотерапевтического воздействия. Ещё земские врачи говорили, что больного нужно провести через болезнь. При этом они использовали забытые нами принципы потенцирования болезней.

Актуальность принципа оптимальности болезни в психиатрии объясняется большим количеством нозологических единиц, преобладанием хронических форм течения над острыми, наблюдающимся патоморфозом, учащением терапевтически резистентных форм психозов и необходимостью оптимизировать лечебный процесс [26].

За норму болезни, в соответствии с диалектикой мер здоровья и болезни, считают такое её течение, которое в случае острого заболевания обеспечивает наиболее высокое качество выздоровления, а в случае хронического — такое течение, когда плата организма больного за заболевание является минимальной.

Полагаем, что в психиатрии должно проводиться изучение оптимальной тактики лечения с учётом принципа оптимальности болезни. Болезнь не является чем-то исключительно патологическим, инородным по отношению к организму больного, требующим к ней агрессивного отношения, её искоренения, ослабления и т. д. Она составляет суть самого состояния больного и реализуется через диалектику пато- и саногенетических механизмов, а не исключительно только через одни патогенетические механизмы. Необходимо чётко представлять себе клинические проявления оптимальной и неоптимальной форм течения заболевания, их связи с конкретными клинико-психопатологическими, патопсихологическими, электрофизиологическими, лабораторными, биохимическими и другими нарушениями в оптимальности его течения, в т. ч. учитывая степень этих нарушений и стадию в его развитии. Зная динамику показателей, отвечающую оптимальной и неоптимальной формам течения заболевания на любом из этапов развития психиатрической нозологии у конкретного больного, психиатр может определять, по какому варианту протекает заболевание и с помощью психофармакотерапии и других воздействий переводить течение в оптимальную форму [26].

Следовательно, нужно разработать мероприятия профилактики осложнений в развитии и течении заболеваний, а также мероприятия по их оптимизации, приведением тех или иных функций, в т. ч. и с помощью психофармакотерапии, не к нормам здорового человека, а к значениям, по степени и моменту наиболее полно отвечающим неосложнённому течению заболевания и, более того, наиболее оптимальному в смысле наибольшего выздоровления.

12. Принцип индивидуализации требует предшествующей процедурам психотерапевтической подготовки и учёта исходного функционального состояния, аллергической настроенности организма, общей иммунобиологической реактивности больного, его возраста, пола, конституции, степени развития компенсаторно-приспособительных реакций, состояния его нервной системы, органов, биоритмов и т. д., с одной стороны, и учёта особенностей течения болезней, в т. ч. и психических и поведенческих расстройств, у конкретного пациента, с другой стороны. Он предполагает также учёт переносимости (непереносимости) больными тех или иных психотропных средств, характера других лечебных мероприятий и т. д. Необходимо подчеркнуть, что проблема индивидуализированной психофармакотерапии разработана ещё недостаточно.

Принцип индивидуализации предполагает учёт и биоритмов пациента, прежде всего циркадных (суточных), в связи с тем, что эффективность действия психофармакотерапии и других факторов зависит от времени их применения. Данный принцип в процессе его более тщательного изучения может выделяться в отдельный [26, 27].

Принцип индивидуализации — один из важнейших не только в психиатрии, но и в медицине вообще, так как лечить следует не болезнь, а конкретного больного со всеми его индивидуальными особенностями.

13. Принцип хронобиологии подчёркивает необходимость учёта биологической ритмики организма и окружающей среды для повышения эффективности лечения [27, 28]. Доказано, к примеру, что электрофоретическая проницаемость кожи человека является максимальной в поздние ночные и утренние часы. В дневное время (14.00–18.00) этот показатель снижается до минимума. Поскольку действие лекарственного электрофореза в значительной мере определяется количеством вводимого лекарственного вещества, то есть основания считать утренние часы наиболее целесообразными для проведения данной физиотерапевтической процедуры [29].

14. Принцип учёта взаимодействия психотропных средств — изменения терапевтических и токсических эффектов одного препарата под влиянием другого. Взаимодействие двух препаратов более выражено в тех случаях, когда хотя бы один из них имеет узкий терапевтический диапазон (например, трициклические антидепрессанты, литий, пртивосудорожные нормотимические средства). Механизм взаимодействия в одних случаях понятен, а само взаимодействие легко предсказуемо (к примеру, усугубление угнетающего влияния транквилизаторов на ЦНС под действием алкоголя). Нередко взаимодействие лекарственных средств предсказать невозможно, а его непредвиденный вариант может привести к тяжёлым осложнениям, вплоть до смертельного исхода, что всегда необходимо учитывать при проведении психофармакотерапии у больных с психическими и поведенческими расстройствами [25, 30, 31].

15. Принцип построения индивидуального терапевтического плана подразумевает выбор наиболее эффективного препарата или комбинации препаратов, как и их чередование, имея в виду три основных показателя: ведущий синдром психоза, его нозологическую принадлежность и особенности динамики заболевания (тенденция к спонтанным ремиссиям, острота процесса, рецидивы и т. п.). Это значит, что психоз должен быть изучен как в продольном, так и в поперечном разрезе.

Дифференциальный анализ ведущего синдрома при различных психических расстройствах показывает, что, составляя схему лечения, необходимо иметь в виду как характеристику ведущего синдрома (так называемый target symptom по F. Treyhan, 1957), так и нозологическую принадлежность заболевания. При выборе психофармакологического средства следует руководствоваться так называемым прицельным симптомом (симптом-мишень) и обращать внимание на необходимость всегда учитывать нозологическую принадлежность заболевания. Этот принцип так называемой двойной регистрации (двойной бухгалтерии) при лечении психических заболеваний не без основания заслужил широкое признание [17].

16. Принцип учёта структурно-функционального воздействия психотропных средств на заинтересованные структуры головного мозга — ретикулярную формацию, лимбическую систему и медиаторы центральной нервной системы.

Ретикулярная формация (РФ) представляет собой совокупность нейронов, расположенных в центральной части ствола мозга и простирающихся в нижних отделах спинного мозга до неспецифических ядер зрительных холмов. РФ связана множеством коллатералей со специфическими афферентными путями, посредством нейронов с гипоталамусом и вегетативными центрами, существуют анатомические связи между РФ и подлежащими спинальными механизмами. РФ — многонейронное образование с рядом синапсов, имеющих множество связей с подлежащими и прилегающими структурами.

Нейролептики фенотиазинового ряда оказывают угнетающее влияние на РФ, что обусловливает слабую реакцию коры головного мозга, синхронизацию электроэнцефалограммы, ослабление ряда вегетативных реакций (температурная регуляция, снижение процессов обмена), антиэметическое действие. Психоаналептики типа амфетаминов активируют некоторые группы нейронов РФ, вызывает десинхронизацию электроэнцефалограммы и повышают активность коры. Взаимосвязи РФ с таламическими ядрами объясняют устранение «отрицательного психического оттенка боли» под влиянием нейролептиков типа фенотиазинов и бутирофенонов. Аналгетики наркотического ряда затрудняют передачу импульсов от РФ к неспецифическим ядрам таламуса.

Лимбическая система (ЛС) включает области коры больших полушарий, лежащих медиально от передней части gyrus cinguli, induseum griseum, area entorhinalis, nucleus amygdalae, area septalis, gyrus hippocampi. ЛС играет роль в возникновении и течении эмоциональных реакций. В ЛС, тесно связанной с таламусом, находится представительство соматической и висцеральной чувствительности, что дало основание обозначать её как висцеральный мозг. В ЛС выражена, хотя и не очень отчётливо, функциональная локализация. Например, при раздражении электрическим током латеральной части гипоталамуса у животного усиливается пищевой рефлекс, даже если животное сыто. Разрушение этой структуры полностью угнетает этот рефлекс. Nucleus amygdalae имеет отношение к реакциям страха и ярости. Это говорит о том, что nucleus amygdalae облегчает влияние механизмов, осуществляющих агрессивное поведение, и подавляет инстинкт размножения. Некоторые области ЛС имеют отношение к памяти.

Медиаторы центральной нервной системы являются химическими веществами, посредством которых как в центральной, так и в периферической нервной системе происходит передача нервных импульсов. С точки зрения наших современных знаний, важную роль в ЦНС играют ацетилхолин, норадреналин, допамин, 5-гидрокаитритамин, і-аминомасляная кислота и другие [17, 32].

Выводы. Сформулированные нами основные современные принципы психофармакотерапии в психиатрии, бесспорно, требуют дальнейшей разработки и уточнения. Развитие психофармакотерапии и совершенствование представлений о сути психических болезней и саногенеза будут вносить определённые коррективы в приведённые выше общие принципы применения психофармакотерапии в психиатрии и, вероятно, потребуют дополнения и пересмотра некоторых из них с учётом требований доказательной медицины. Совершенно очевидно, что и в представленном виде они, как нам кажется, будут способствовать их упорядочению и повышению эффективности психофармакотерапии у психически больных, что приведёт к значительному улучшению качества жизни психически больных и будет иметь большой экономический эффект.

Литература

  1. Смулевич А. Б., Пантелеева Г. П. Некоторые актуальные проблемы клинической психофармакотерапии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вып. 9. — С. 1345–1351.
  2. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
  3. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.
  4. Краммер Дж., Гейне Б. Использование лекарств в психиатрии / Пер. с англ. — Амстердам–Киев: Б. и., 1996. — 256 с.
  5. Мосолов С. Н. Биологические основы современной антипсихотической терапии // Российский психиатрический журнал. — 1998. — № 6. — С. 7–12.
  6. Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии / Пер. с англ. С. А. Малярова. — Киев: Ника-Центр, 1999. — 728 с.
  7. Мосолов С. Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С. Н. Мосолова. — М.: Бином, 2002. — С. 21–37.
  8. Смулевич А. Б., Гиндикин В. Я., Аведисова А. С. и др. Применение психотропных средств в общемедицинской сети // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1985. — Т. 85, вып. 4. — С. 594–599.
  9. Попов М. Ю. Фармакотерапия шизофрении: анализ объективных трудностей // Российский психиатрический журнал. — 2003. — № 4. — С. 41–45.
  10. Жевуска М., Борковска А., Черникевич А. и др. Принципы лечения шизофрении. Согласованное мнение польских авторов // Фармакотерапия в психиатрии и неврологии. — 2002. — № 3. — С. 1–44.
  11. Кабанов С. О., Мосолов С. Н. Нейролептики и нейрокогнитивный дефицит при шизофрении // Российский психиатрический журнал. — 2003. — № 5. — С. 60–68.
  12. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Пер. с нем. Г. А. Обухова. — Минск.: Интерпрессервис, 2002. — 469 с.
  13. Schatzberg A. F., Nemeroff C. B. Textbook of psychopharmacology. — 2nd ed. — Washington: АРР, 1998. — 1095 p.
  14. Silver J. M., Hurowitz G. I., Yudofsky S. C. Biological therapies for mental disorders // Clinical psychiatry for medical students / Ed. by A. Stoudemire. — 3rd ed. — Philadelphia–New York: Lippincott–Raven Publishers, 1998. — P. 638–688.
  15. Albers L. J., Hahn R. K., Reist Ch. Handbook of psychiatric drugs. Year 2001–2002 edition. — California: Current Clinical Strategies Publishing, 2002. — 98 p.
  16. Кузнецов В. Н., Мазуренко М. А., Маляров С. А., Насинник О. А., Юдин Ю. Б., Юрьева Л. Н. Клиническое руководство по диагностике и лечению депрессивных расстройств в практике врача первичной медико-санитарной помощи. — Киев: Б. и, 2004. — С. 30–35.
  17. Темков И., Киров К. Клиническая психофармакология / Пер. с болг. Л. М. Розет; Ред. и предисл. Г. Я. Авруцкого. — М.: Медицина, 1971. — 356 с.
  18. Вуд Ф. Психофармакология позднего возраста / Пер. с англ.; Под ред. Р. Джекоби, К. Оппенгаймер. — 2-е изд. — Киев: Сфера, 2001. — Т. 1. — С. 205–232.
  19. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т. 1. — 672 с.; Т. 2 — 524 с.
  20. Напрєєнко О. К., Кутько І. І. Шизофренія // Психіатрія / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров’я, 2001. — С. 322–352.
  21. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. — 2-е изд. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 436 с.
  22. Dixon L. B., Lehman A. F., Levine J. Conventional antipsychotic medications for schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. — 1995. — Vol. 4, № 21. — P. 567–577.
  23. Доклад о состоянии здоровья в мире 2001. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. — Женева: ВОЗ, 2001. — 216 с.
  24. Лещинский А. Ф., Улащик В. С. Комплексное использование лекарственных средств и физических лечебных факторов при различной патологии. — Киев: Здоров’я. — 240 с.
  25. Психиатрия / Пер. с англ.; Под ред. Р. Шейдера. — М.: Практика, 1998. — 485 с.
  26. Петрюк П. Т. Принцип оптимальности болезни в психиатрии // Український вісник психоневрології. — 1996. — Т. 3, вип. 1. — С. 121–123.
  27. Хронобиология и хрономедицина / Под ред. В. И. Комарова. — М.: Медицина, 1989. — 400 с.
  28. Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., Корнетов Н. А. Ритмологические и экологические исследования при психических заболеваниях. — Киев: Здоров’я, 1988. — 208 с.
  29. Оранский И. Е., Царфис П. Г. Биоритмология и хронотерапия (хронобиология и хронобальнеофизиотерапия). — М.: Высшая школа, 1989. — 159 с. — (Серия «Научно-технический прогресс и здоровье человека»).
  30. Goff D. C., Baldessarini R. J. Drug interactions with antipsychotic agents // Journal of Clinical Psychopharmacology. — 1993. — № 13. — P. 55–70.
  31. Губский Ю. И., Шаповалова В. А., Кутько И. И., Шаповалов В. В. Лекарственные средства в психофармакологии. — Киев: Здоров’я, 1997. — 282 с.
  32. Снедков Е. В. Эволюция учения о шизофрении // Военно-медицинский журнал. — 2003. — Т. 324, № 7. — С. 56–63.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211