Постоянный рост аутоагрессивного поведения (АП), в частности самоубийств и суицидальных попыток, в последние десятилетия ставит суицидологию в ряд наиболее актуальных областей научных исследований [5]. Негативные тенденции, наблюдающиеся во всём мире, привели к тому, что данная проблема стала одной из наиболее актуальных глобальных проблем здравоохранения. Данные статистики и литературы по суицидологии последних лет свидетельствуют о значительном росте уровня АП в последние десятилетия во всех развитых странах, включая и Украину [2, 9, 16–18]. Основная задача, поставленная перед специалистами — это предотвращение роста первичных аутоагрессивных действий и профилактика эквивалентных форм АП.

Одним из наиболее опасных аспектов проблемы АП среди населения различных стран мира является достаточно высокий показатель повторных аутоагрессивных действий. От 15% до 23% пациентов, ранее госпитализированных по поводу аутоагрессивных действий, повторяют подобные действия в течение года [13, 15], причём наибольший риск повтора наблюдается в ближайшие недели после совершения аутоагрессивных действий (АД) [11]. От 3% до 5% таких пациентов заканчивают жизнь суицидом в течение 5–10 лет после первого АД [10, 12]. Предыдущая суицидальная попытка считается одним из наиболее значимых предикторов завершённого суицида, даже с учётом контроля предиктивных эффектов аффективных расстройств [9].

Что касается изучения данной проблемы, то комплексные исследования в области предотвращения повторных аутоагрессивных действий на постсоветском пространстве практически не проводились, в европейской и американской литературе они носят разрозненный характер, как правило, являясь промежуточным результатом при изучении других поставленных задач. До настоящего времени не описана в достаточной степени клиническая феноменология лиц, совершивших первичные и, особенно, повторные аутоагрессивные действия, не разработаны дифференциально-диагностические схемы и патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия с учётом специфики этих групп.

Цель данной работы состояла в том, чтобы на основе комплексного клинико-психопатологического и социо-демографического исследования лиц с различными видами непсихотических психических расстройств, совершивших первичные и повторные аутоагрессивные действия, провести клинико-феноменологический анализ проявлений АП c точки зрения исследования наличия отличий в механизмах патогенеза развития аутоагрессивных действий в этих группах.

Исследование проводилось на базе Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Киева в отделениях токсикологии, политравмы и нейрохирургии.

Материалы и методы

В исследование включены 39 больных с первичными и 23 больных с повторными АД. Больные, пребывавшие в психотическом состоянии на момент совершения попытки АД, а также пациенты с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами в исследование не включались.

Данные исследования заносились в унифицированную базу данных для последующей обработки с помощью программы Microsoft Excel.

В работе были использованы разработанная для исследования суицидологическая карта; классификационные критерии психических и поведенческих расстройств согласно МКБ-10 [3]; тестовые методики для проведения экспериментально-психологического исследования (тест самооценки уровня депрессии А. Бека) [7].

Результаты исследования

При анализе основных социо-демографических данных обследуемых групп были получены следующие данные. Большинство больных как в первой, так и во второй группе находились в наиболее трудоспособном возрасте (18–50 лет). В группе с первичными АД средний возраст составлял 28,7 года, в то время как в группе с повторными АД этот показатель составлял 30,7 года. Что касается разделения по возрастным группам, то данные приведены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по возрастным группам

В группе с первичными АД женщины составляли 48,7%, с повторными АД — 52,2%. Первичные АД совершали 51,3% мужчин, повторные — 47,8% (данные приведены в табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных исследуемых групп по полу

Образовательный уровень пациентов, совершивших первичные и повторные аутоагрессивные действия имел некоторые отличия, которые, однако, не были достоверными (данные приведены в табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в исследуемых группах, согласно уровню образования

Что касается метода АД, то существенных отличий по этому признаку не наблюдалось. 87,2% — отравления в группе с первичными АД (n = 34), 82,6% — отравления в группе «повторников» (n = 19). Оставшиеся пациенты наносили себе самоповреждения острыми предметами, а также в группе «повторников» наблюдалась одна попытка повешения.

В группе лиц, совершивших повторные АД, 6 человек (26,1%) совершали предыдущую попытку в течение года, а четверо из них (17,4%) — два и более раза в течение этого же периода.

Как и предполагалось, первой отличительной особенностью исследуемых групп была разница в рубрификациях диагнозов (данные приведены в табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов в исследуемых группах согласно видам психических и поведенческих расстройств

Так, в группе лиц с первичными АД существенно чаще наблюдались нарушения адаптации (различные виды расстройств адаптации и острая реакция на стресс), в отличие от пациентов, совершивших повторные АД, где преимущественными диагнозами были хронические аффективные расстройства (преимущественно дистимия). Среди пациентов с первичными АД суммарная доля больных с расстройствами адаптации и острой реакцией на стресс составляла 89,7% (n = 35), причём у 51,3% пациентов (n = 20) при осмотре не было выявлено коморбидной психиатрической патологии. В остальных случаях речь шла, в основном, о злоупотреблении алкоголем. В группе с повторными АД расстройства адаптации и острые реакции на стресс составляли 39,1% (n = 9), причём только в 2-х случаях (8,7%) эти расстройства не сопровождались коморбидной патологией, в остальных 7 случаях параллельно наблюдались личностные расстройства (эмоционально неустойчивые, демонстративное и диссоциальное, а также органическое расстройство личности), что свидетельствует о реактивной декомпенсации этих расстройств. Среди пациентов — «повторников» у 56,4% (n = 13) отмечались хронические аффективные расстройства, в то время как в группе с первичными АД хронические аффективные расстройства наблюдались в 5,2% (n = 2). Существенные отличия в плане коморбидности были отмечены в обеих группах. Так, среди пациентов с первичными АД коморбидные состояния наблюдались у 15 пациентов (38,5%). Среди пациентов с повторными АД этот показатель составлял 73,9% (n = 17).

Среди пациентов с первичными АД только один пациент страдал синдромом алкогольной зависимости (2,6%), в то время как в группе с повторными АД 5 (21,7%) пациентов имели данный диагноз. Диагноз употребления алкоголя с вредными последствиями выставлялся 8 (20,5%) пациентам с первичными АД и 5 (21,7%) с повторными АД. Также в группе с повторными АД 3 пациента (13,0%) страдали синдромом полинаркотической зависимости.

Личностные расстройства распределялись следующим образом. Среди больных с первичными АД эмоционально неустойчивое расстройство личности наблюдалось у 2 (5,1%), демонстративное — у 3(7,7%) пациентов. В группе с повторными АД личностные расстройства были представлены: шизоидным — 1 пациент (4,3%), диссоциальным — 1 (4,3%), эмоционально неустойчивыми — 3 (13,0%) и демонстративным — 1 пациентка (4,3%).

Также отчётливая разница наблюдалась по длительности манифестного пресуицидального периода [4, 14]. Данные, приведённые в табл. 5, демонстрируют, что среди пациентов с повторными АД превалировали пациенты с длительностью манифестного пресуицидального периода (МПП) более года (87,0%), в то же время в группе с первичными АД длительность МПП более года наблюдалась только в 7,7% случаев. В группе первичных АД, наоборот, превалировали пациенты с чрезвычайно коротким МПП — менее 1 часа — 33,3%, до суток — 23,2%, в то время как среди «повторников» такого короткого МПП не наблюдалось вообще.

Таблица 5

Распределение пациентов в исследуемых группах согласно длительности манифестного пресуицидального периода

Также достаточно показательной была разница при сравнении типа суицидального поведения (ТСП) в изучаемых группах [4]. В группе с первичными АД лица с суицидальным типом поведения составляли меньшинство — 15,4%, наиболее распространённым был парасуицидальный тип поведения — 66,7%, а псевдосуицидальный тип наблюдался у 24,1% пациентов (данные приведены в табл. 6).

Таблица 6

Распределение пациентов в исследуемых группах согласно типу суицидального поведения

Среди пациентов, совершивших повторные АД, подавляющее большинство имело суицидальный тип поведения — 56,5%, у 17,5% наблюдался парасуицидальный ТСП, псевдосуицидальный ТСП — у 13,0%. Также в этой группе мы выделили 3 пациентов (13,0%), данные о которых в остром периоде свидетельствовали о суицидальном типе (прямое указание больных, тяжесть совершённой попытки, отсутствие предпринимаемых шагов для спасения жизни), однако в дальнейшем, с помощью объективного анамнеза, были определены рентные установки относительно сложившейся психотравмирующей ситуации, а также демонстративно-шантажные попытки в прошлом.

Достаточно интересные и показательные данные были получены при изучении постсуицидального периода (ПСП) [1, 4]. Согласно данным, представленным в табл. 7, в группе с первичными АД превалировали пациенты с критическим типом ПСП (66,7%). Также значительную часть группы составляли лица с аналитическим типом ПСП (20,5%). В то же время, лица с суицидально-фиксированным типом ПСП составляли только около 5%, причём в ходе проводимой неотложной психотерапевтической и психофармакологической помощи у этих лиц наблюдалась трансформация суицидально-фиксированного типа ПСП в аналитический. В отличие от первой группы, в группе «повторников» наблюдалась совершенно противоположная картина. Так, среди пациентов с повторными АД подавляющее большинство составляли больные с суицидально-фиксированным типом ПСП (69,6%), причём, несмотря на проводимую коррекцию, у 17,4% пациентов этот тип ПСП не изменялся. У 34,8% происходила трансформация суицидально-фиксированного типа ПСП в аналитический. У 17,4% также были установлены признаки как манипулятивного, так и суицидально-фиксированного типа ПСП, что позволило нам выделить их в отдельную подгруппу. Что касается критического типа ПСП, то он вообще отсутствовал в данной группе.

Таблица 7

Распределение пациентов в исследуемых группах согласно типу постсуицидального периода

Предварительные результаты теста самооценки уровня депрессии А. Бека также обнаружили достоверные отличия в исследуемых группах. Среди больных с первичными АД средний балл составлял 12,9, в то время как в группе пациентов с повторными АД среднее значение достигало 25,7 (p < 0,05), что свидетельствовало о значительно большей выраженности депрессивной симптоматики в группе с повторными АД.

Обсуждение и выводы

Согласно нашим предварительно полученным результатам, можно говорить о существенном отличии в патогенетических механизмах в группах пациентов с первичными и повторными АД. Нами были выявлены определённые предикативные факторы повторных АД (формирования «суицидальной карьеры» [6, 14]. К ним можно отнести хронические аффективные заболевания, повторные (частые) реактивные декомпенсации личностных расстройств, синдром алкогольной или наркотической зависимости, наличие деструктивных форм преодолевающего поведения в анамнезе, в частности суицидальные попытки (преимущественно в течение года до настоящего эпизода реализации АД), а также злоупотребление алкоголем как привычная форма реагирования на стрессовую ситуацию (бытовое пьянство). Наибольший риск рецидивирования АП вызывает комбинация вышеприведённых факторов. Это существенно повышает вероятность осуществления повторной суицидальной попытки с использованием более жизнеопасного способа его реализации.

К другим факторам, которые определяют риск рецидивирования АП, следует отнести длительность манифестного пресуицидального периода, тип суицидального поведения и постсуицидального периода. Тем не менее, в клинической работе важно учитывать возможность его трансформации под влиянием проводимого психотерапевтического и медикаментозного лечения.

Пациенты с первичными АД, в связи с большей встречаемостью в этой группе расстройств адаптации и острых реакций на стресс, лучше поддаются психотерапевтическому влиянию и требуют минимального медикаментозного лечения в амбулаторных условиях, в то время как пациенты с повторными АД требуют в большинстве случаев интенсивного медикаментозного и психотерапевтического лечения в специализированных условиях, в связи с распространённостью в этой группе пациентов хронических аффективных расстройств, алкоголизма и полинаркоманий.

На основании полученных результатов можно будет разработать и внедрить в клиническую практику эффективные методы дифференциальной диагностики АП, оказания комплексной специализированной суицидологической помощи в условиях общесоматических и психиатрических лечебных учреждений, нацеленной на профилактику рецидивирования АД.

Литература

1. Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. — М., 1980. — 48 с.
2. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения: Краткие пересмотренные задачи (сентябрь 1991 г.). — Копенгаген: ВОЗ, 1992. — С. 27.
3. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.
4. Пилягина Г. Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения. — Киев, 2004. — 436 с.
5. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 154–157.
6. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. — М.: Смысл, 2001. — 315 с.
7. Beck A. T. Depression: clinical, experimental, and theoretical aspects. — New York: Harper & Row, 1967.
8. Brown G. K., Beck A. T., Steer R. A. Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: a 20-year prospective study // J. Consult. Clin. Psychol. — 2000. — Vol. 68. — P. 371–377.
9. Gaynes B. N., West S. L., Ford C. A. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for suicide risk in adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force // Annals of Internal Medicine. — 2004. — Vol. 140. — P. 822–835.
10. Gilbody S., House A., Owens D. The early repetition of deliberate self harm // J. R. Coll. Physicians. — 1997. — Vol. 31. № 2. — P. 171–172.
11. Gunnell D., Frankel S. Prevention of suicide: aspirations and evidence // British Medical Journal. — 1994. — Vol. 308. — P. 1227–1233.
12. Hawton K., Houston K., Shepperd R. Suicide in young people. Study of 174 cases, aged under 25 years, based on coroners’ and medical records // British Journal of Psychiatry. — 1999. — Vol. 175. — P. 271–276.
13. Suicide. An Unnecessary Death / Ed. D. Wasserman. — UK: Martin Dunitz, 2001.– 286 p.
14. van der Sande R., van Rooijen L., Buskens E. Intensive in-patient and community intervention versus routine care after attempted suicide. A randomised controlled intervention study // British Journal of Psychiatry. — 1997. — Vol. 171. — P. 35–41.
15. WHO/EURO Multicentre study on Parasuicide. Facts and Figures / Ed. U. Billе-Brahe. — Denmark: WHO, 1993. — 194 p.
16. World Health Organization. Changing patterns in suicidal behaviour. — Copenhagen: WHO/EURO Reports and Studies, 1974. — 87 p.
17. World Report on Violence and Health / Ed. E. G. Krug. — Geneva, World Health Organization, 2002. — 346 p.