НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КРАТКОВРЕМЕННЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ

В. Б. Первомайский, В. Р. Илейко, А. В. Канищев

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б., Илейко В. Р., Канищев А. В. Кратковременные аффективные состояния в судебно-психиатрической практике: критерии диагностики и экспертной оценки // Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т. П. Печерниковой: Сборник научных работ / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, А. Ю. Березанцева. — М.: ГНЦССП им. В. П. Сербского Росздрава, 2009. — С. 161–169.

Научное творчество Т. П. Печерниковой свидетельствует о её неизменном исследовательском интересе к наиболее сложным, специфическим для судебной психиатрии проблемам. Одной из них является проблема диагностической и экспертной оценки кратковременных аффективных состояний на период совершения правонарушения у психически здоровых и психопатических личностей.

В своих работах 80-х годов прошлого столетия Т. П. Печерникова (1984–1988) детально описала механизмы возникновения, развития клинических проявлений и исхода острых аффективных реакций в момент совершения преступления. Накопленный к тому времени судебной психиатрией экспертный материал дал возможность выделить собственно аффективные реакции, физиологический аффект, патологический аффект и представить их отличительные дифференциально-диагностические признаки. В исследованиях того периода времени Т. П. Печерникова справедливо обосновывала необходимость оценки острых аффективных реакций в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы (Т. П. Печерникова, 1985, 1988). Исходя из существовавшей парадигмы, определяющей физиологический аффект как «не выходящее за пределы нормы эмоциональное состояние» (Т. П. Печерникова, 1983), при описании его клинических проявлений, особенно II фазы, Т. П. Печерникова указывает на изменения психической деятельности с выделением ряда психопатологических симптомов, присущих этому клиническому феномену. В частности, речь идёт о фрагментарности восприятия, сужении и концентрации сознания на психотравмирующем объекте; наличии ярко выраженных внешних признаков эмоционального возбуждения (изменений внешнего вида, мимики, пантомимики, голоса), отражающих физиологические, биохимические сдвиги в организме; особенностях аффективных действий с признаками стереотипий, импульсивности; резком снижении интеллектуального и волевого контроля поведения с нарушением способности к прогнозу возможных последствий своих действий (Т. П. Печерникова, 1983, 1988). Такие очерченные клинические феномены, естественно, ставили вопрос о разграничении и критериях нормы и патологии как базисе разграничения предметов компетенции психиатрии и психолога, переосмыслении концептуальных основ комплексной психолого-психиатрической экспертизы и, в конечном итоге, совершенствования экспертной оценки указанных состояний. Однако эта очевидная тенденция, требующая научного исследования и разрешения, оказалась смещённой на второй план лавинообразным ростом количества различного рода аффективных и эмоциональных состояний (феноменов), существенно ограничивающих, по мнению исследователей, способность осознавать свои действия и руководить ими. В значительной мере этому способствовало введение в уголовное законодательство института ограниченной вменяемости и отсутствие устоявшихся представлений о таких фундаментальных принципах судебно-психиатрической экспертизы, как презумпция психического здоровья с её двумя правилами и обязательным доказыванием экспертных выводов.

В последующем в совместной с экспертами-психологами работе Т. П. Печерникова поддерживает позицию, продвигаемую в последние годы некоторыми представителями психологической школы ГНЦССП им. В. П. Сербского (Ф. С. Сафуанов и соавт., 2007), расширяющую трактовку понятия «аффект» и его диагностическую и экспертную оценку в рамках преимущественно судебно-психологической экспертизы.

Неоднозначность и противоречивость научных взглядов как в вопросах определения и систематизации понятий в сфере эмоционального реагирования личности на внешние (преимущественно) и внутренние раздражители, так и в вопросах диагностической и экспертной оценки клинических и психологических феноменов, пределов компетенции психиатра-эксперта и психолога-эксперта в этой области знаний, продолжает привлекать к себе внимание.

Исследования последних дет, проведённые в отделе судебно-психиатрической экспертизы Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, позволили несколько в ином аспекте оценить проблему экспертной оценки кратковременных аффективных состояний.

Требования доказательной медицины в психиатрии предполагают определённые стандарты диагностики психических расстройств. Действующая классификация психических расстройств (МКБ-10) определяет перечень обязательных диагностических критериев (основных и вспомогательных), которые должны присутствовать для обоснованного диагностического заключения.

Кратковременные аффективные состояния не нашли места и отражения в МКБ-10, поскольку они встречаются преимущественно в судебно-психиатрической практике и имеют специфические отличия в возникновении, проявлениях, течении и т. д. При этом отсутствие общепринятых подходов в отношении определения, содержания, предмета компетенции, дифференциально-диагностических критериев таких психических расстройств привело к спекуляции «различными точками зрения» при проведении судебно-психиатрических, судебно-психологических и комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз с подменой обоснованных стандартов диагностики, основывающихся на фактических данных, психологизированными рассуждениями, которые базируются на личных предположениях и допущениях.

Подобная ситуация может (и это уже происходит, как свидетельствует существующая практика) вводить в заблуждение работников следственных и судебных органов при решении вопросов оценки состояния лица, совершившего правонарушение в том или ином кратковременном аффективном состоянии.

Целью настоящей работы было определение критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки кратковременных аффективных состояний при проведении судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе.

Её положения базируются на анализе экспертной практики (судебно-психиатрических, судебно-психологических, комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз) в различных регионах Украины, существующих диагностических подходов и нашем личном опыте проведения экспертиз кратковременных аффективных состояний.

Следует отметить, что эмоциональное реагирование личности на внешние (преимущественно) и внутренние факторы, детерминирующее совершение «аффектогенного» правонарушения и требующее экспертной оценки, включает в себя различные составляющие. Они могут стать предметом исследования и оценки как психиатра-эксперта (аффективная реакция, аффекты — простой, аномальный, физиологический, патологический), так и психолога-эксперта (различные виды эмоциональных проявлений личности, не достигающие степени психического расстройства и соответствующие эмоциональные реакции в рамках психической нормы). В основе разделения этого предмета исследования лежит наличие или отсутствие психопатологических симптомов (в соответствии с имеющимися глоссариями и диагностическими критериями МКБ-10) в структуре этих составляющих и, в свою очередь, наличие или отсутствие ограничения (существенного ограничения), исключения способности лица осознавать свои действия и руководить ими.

Определение понятий. В рамки понятия «кратковременное аффективное состояние» включены психотические (патологический аффект) и непсихотические расстройства психической деятельности (аффективная реакция, аффект, в том числе физиологический) в континууме: аффективная реакция — аффекты (простой аномальный, физиологический) — аффект патологический.

Аффективная реакция — непсихотическое психическое расстройство, возникающее в ответ на действие раздражителя (внешнего или внутреннего), оно может быть как кратковременным (минуты), так и продлённым (часы), проявляется эмоциональными, вегетативными, двигательными нарушениями, как в рамках отдельных симптомов, так и их совокупностью. Такие реакции необходимо отличать от длительных реакций психотического уровня (депрессивных, паранойяльных, параноидных и др.). В возникновении и проявлениях аффективных реакций важную роль играют личностные особенности в рамках психической нормы или психические расстройства, а именно специфические расстройства личности. Исходя из определения, при афектогенных правонарушениях актуальны кратковременные (острые) аффективные реакции.

Аффект простой — так же как и другие аффекты, является кратковременным расстройством психической деятельности непсихотического уровня, возникающим внезапно под влиянием внешних факторов, проявляется эмоциями гнева, страха, сужением сознания, двигательным возбуждением и действиями, направленными против раздражителя. Основными отличиями (которые, кстати, свидетельствуют о меньшей выраженности (глубине) аффективного состояния), являются: а) сохранность у лица, перенёсшего аффективное состояние, способности описать, идентифицировать эмоцию, которую оно перенесло (пережило) на высоте аффекта (т. е. есть констатации у себя на то время эмоции гнева, злости, ненависти и др.); б) отсутствие очерченной 3-й фазы аффективного состояния, т. е. отсутствие выраженного психофизического истощения.

Аффект физиологический — кратковременное болезненное расстройство психической деятельности непсихотического уровня, возникающее внезапно под влиянием внешних факторов, проявляющееся недифференцированной эмоцией, сужением сознания, двигательным возбуждением и действиями, направленными против раздражителя. Характерными признаками физиологического аффекта являются крайняя выраженность реакции, фазность течения, близкая к патологическому аффекту, внезапность возникновения (неожиданность для субъекта), типичные сосудисто-вегетативные проявления, сужение сознания с расстройством целостности восприятия, специфические изменения коммуникативной функции, упрощение и отрыв от ситуации, несоответствие характеру и результату действий причины, их вызвавшей, связь действий и аффективных переживаний с психотравмирующим фактором, внезапность выхода вследствие психического истощения, частичная амнезия содеянного. В соответствии с современными научными взглядами, физиологический аффект по своей клинике соответствует критериям психического расстройства и значительно ближе к патологическому аффекту, чем к нормальным эмоциональным реакциям. Наличие у лица на период совершения правонарушения состояния физиологического аффекта по его основным содержательным признакам предусматривает существенное ограничение способности осознавать свои действия и руководить ими. Это психическое состояние является предпосылкой констатации юридического понятия «сильное душевное волнение», что определено отдельными статьями УК Украины и значительно снижает ответственность лица за совершённые криминальные действия.

Аффект аномальный — аффективное состояние, возникающее у лица с непсихотическим психическим расстройством. Введение в научную литературу понятия «аномальный аффект» предусматривало сужение границ определения физиологического аффекта, с исключением из него аффективных реакций, характеризующихся изменёнными закономерностями развития и аномальными механизмами течения в зависимости от биологической и психологической «почвы», на которой возникает аффективная реакция. То есть учёт влияния непсихотических психических расстройств — органического поражения головного мозга, расстройства личности и т. д. — на клинику и течение аффективной реакции, когда она возникает у лица с таким расстройством. Согласно полученным нами данным, группа «аномального аффекта» по своим клиническим проявлениям приближалась к группе «физиологического аффекта». Однако течение и симптоматика аффективного состояния имела некоторые отличия, обусловленные наличием в его структуре психических расстройств, которые были у подэкспертного до возникновения аффективного состояния (проявлений их обострения и декомпенсации); т. е. проявления аффективной реакции и почвы, на которой она возникала. Такое сочетание, при менее выраженном по глубине аффективном реагировании, в сравнении с таковым при физиологическом аффекте, обусловливало существенность влияния на способность лица осознавать свои действия и руководить ими, т. е. имела место психиатрическая предпосылка признания лица ограниченно вменяемым.

Аффект патологический — кратковременное болезненное расстройство психики (острый аффективный психоз), возникающее внезапно под влиянием внешних факторов и проявляющееся глубоким помрачением сознания, бурным двигательным возбуждением и действиями, направленными против раздражителя, и имеющее определённую фазность течения (подготовительную, взрывную и заключительную стадии аффективного состояния). Наличие у лица на период совершения правонарушения состояния патологического аффекта, т. е. острого психотического расстройства, отнесённого к исключительным состояниям, исключает способность лица осознавать свои действия и руководить ими.

Общие диагностические критерии аффективных состояний. 1. Наличие конфликтогенной ситуации, возникшей внезапно (или на фоне длительной конфликтогенной ситуации имеет место дополнительный интенсивный раздражитель) и задевающей наиболее индивидуально значимые для личности потребности (угроза жизни, здоровью, самоуважению, престижу и др.). 2. Развитие аффективного состояния непосредственно после возникновения конфликтогенной ситуации. 3. Наличие эмоциональных проявлений в виде гнева, страха, отчаяния, ненависти, обиды, неудовольствия, ярости и т. д. 4. Наличие вегетативных проявлений в виде покраснения или побледнения лица, дрожания рук, сухости во рту, перебоев в работе сердца, ощущения нехватки воздуха и т. д. 5. Наличие двигательных проявлений (двигательное возбуждение различной степени интенсивности). 6. Расстройство коммуникативных (речевой, мимико-пантомимической) функций. 7. Длительность: аффектов — до нескольких минут, аффективной реакции — до нескольких часов.

Общие критерии исключения. 1. Какое-либо иное тяжёлое психическое расстройство. 2. Острая интоксикация вследствие употребления психоактивных веществ (за исключением табака).

Для диагностики отдельных видов кратковременных аффективных состояний предлагаются соответствующие основные и дополнительные диагностические критерии. Уверенная диагностика какой-либо конкретной разновидности аффективного состояния должна опираться на полный «набор» основных диагностических критериев. Дополнительные же критерии должны облегчить процесс дифференциальной диагностики.

Аффективная реакция. 1. Соответствие общим критериям диагностики аффективных состояний. 2. Отсутствие чёткой фазности течения.

Простой аффект. Основные диагностические критерии. 1. Соответствие общим диагностическим критериям аффективных состояний. 2. Наличие признаков аффективного сужения сознания. 3. Наличие частичной амнезии. 4. Фазное течение (редуцированное), обязательное наличие 1-й и 2-й стадий — подготовительной и аффективного взрыва (тип «плато»). Возможно присутствие отдельных элементов стадии истощения. 5. Способность к самоописанию (идентификации) эмоциональных проявлений (страх, гнев и т. д.), имевших место в стадии аффективного взрыва (т. е. непосредственно в период правонарушения). 6. Наличие речевого контакта, который отражает конфликтную ситуацию. Дополнительные диагностические критерии. 1. Соответствие характера доминирующей эмоции раздражителю, из-за которого возник аффект. 2. Возможность смены орудия нанесения повреждений. 3. Согласованность степени эмоциональных проявлений с объективной значимостью раздражителя. 4. Возможность принятия мер по сокрытию и уничтожению следов содеянного. 5. Содержательное единство эмоциональных переживаний на докриминальной, криминальной и посткриминальной стадиях. 6. На постаффективной стадии — сохранность вегетативных проявлений (лакримация). 7. Возможно отсутствие вины и раскаяния. 8. Способность к модификации поведения в соответствии с обстоятельствами.

Аномальный аффект. Основные диагностические критерии. 1. Соответствие общим диагностическим критериям аффективных состояний. 2. Наличие признаков аффективного сужения сознания. 3. Наличие частичной амнезии. 4. Фазное течение (редуцированное), обязательное наличие 1-й и 2-й стадий — подготовительной и аффективного взрыва (тип «плато»). Возможно наличие отдельных элементов стадии истощения. 5. Способность к самоописанию (идентификации) эмоциональных проявлений (страх, гнев и т. д.), имевших место в стадии аффективного взрыва (т. е. непосредственно в период правонарушения). 6. Наличие психопатологической «почвы». 7. Наличие речевого контакта, который отражает конфликтную ситуацию. Дополнительные диагностические критерии. 1. Соответствие характера доминирующей эмоции раздражителю, из-за которого возник аффект. 2. Возможность смены орудия нанесения повреждений. 3. Согласованность степени эмоциональных проявлений с объективной значимостью раздражителя. 4. Возможность принятия мер по сокрытию и уничтожению следов содеянного. 5. Содержательное единство эмоциональных переживаний на докриминальной, криминальной и посткриминальной стадиях. 6. Способность к модификации поведения в соответствии с обстоятельствами. 7. Возможно отсутствие вины и раскаяния.

Физиологический аффект. Основные диагностические критерии. 1. Соответствие общим диагностическим критериям аффективных состояний. 2. Наличие признаков аффективного сужения сознания с фрагментарностью восприятия окружающего. 3. Проявления дереализации и (или) деперсонализации. 4. Двигательное возбуждение с автоматизированными, стереотипными действиями, нанесением с чрезвычайной силой большого количества повреждений. 5. Неполнота, избирательность воспоминаний об обстоятельствах содеянного, припоминание лишь отдельных наиболее значимых элементов конфликта. 6. Чёткое фазное течение с обязательным наличием всех трёх стадий: подготовительной, аффективного взрыва и истощения (пиковый тип). 7. Объективная внезапность, субъективная непроизвольность аффективного взрыва. 8. В стадии истощения — чрезвычайная усталость, прострация, опустошённость, отсутствие действия по сокрытию правонарушения. 9. Невозможность чёткого самоописания (идентификации) эмоциональных проявлений, имевших место в стадии аффективного взрыва (т. е. непосредственно в период правонарушения). 10. Парадоксальность, чуждость криминальных действий для личности. Дополнительные диагностические критерии. 1. Отсутствие смены орудия нанесения повреждений. 2. Отсутствие ощущения вины и раскаяния. 3. Отсутствие попыток сокрыть или уничтожить следы правонарушения. 4. Ограничение, фрагментарность речевой продукции, которая утрачивает связь с аффектогенной ситуацией. 5. Превышение степени эмоциональных проявлений в сравнении с объективной значимостью раздражителя.

Патологический аффект. Основные диагностические критерии. 1. Соответствие общим диагностическим критериям аффективных состояний. 2. Помрачение сознания (синдром сумеречного помрачения сознания), полная дезориентировка, извращённое восприятие окружающего. 3. Резкое, чрезвычайное психомоторное возбуждение с автоматизированными, стереотипными действиями, большим количеством повреждений, нанесённых с чрезвычайной силой, бессмысленная жестокость. 4. Полное отсутствие воспоминаний о содеянном. 5. Отрывочные галлюцинаторные и бредовые расстройства. 6. Чёткое фазное течение с обязательным наличием всех трёх стадий (подготовительной, аффективного взрыва и истощения). 7. Внезапность аффективного взрыва. 8. В стадии истощения — глубокий сон с последующей растерянностью, отсутствием действий по сокрытию правонарушения. 9. Парадоксальность, чуждость криминальных действий для личности. Дополнительные диагностические критерии. 1. Отсутствие реагирования на изменения обстоятельств и окружения. 2. Отсутствие попыток сокрыть или уничтожить следы правонарушения. 3. Отсутствие смены орудия нанесения повреждений. 4. Отсутствие ощущения вины или раскаяния. 5. Полное отсутствие речевой продукции или произнесение отдельных звуков, выкриков, которые могут отражать болезненное расстройство сознания.

Экспертная оценка указанных кратковременных аффективных состояний предполагает использование следующих общих методических критериев.

  1. Наличие у лица диагностических признаков патологического аффекта на период совершения правонарушения исключает его способность осознавать свои действия и руководить ими в этот период времени.
  2. Наличие у лица диагностических признаков физиологического аффекта на период совершения правонарушения существенно ограничивает его способность осознавать свои действия и руководить ими в этот период времени.
  3. Наличие у лица диагностических признаков простого и аномального аффектов в период совершения правонарушения может существенно ограничивать его способность осознавать свои действия и руководить ими в этот период времени.
  4. Наличие у лица диагностических признаков острой аффективной реакции в период совершения правонарушения не лишает и существенно не ограничивает его способность осознавать свои действия и руководить ими в этот период времени.

Таким образом, проведение экспертного исследования кратковременных аффективных состояний предполагает наличие определённого объёма и алгоритма оценки фактических данных в отношении психической деятельности и поведения лица до, в период и непосредственно после события аффектогенного правонарушения с дальнейшим сопоставлением выявленных признаков аффективного состояния с предложенными стандартами.

Приведённые унифицированные диагностические критерии позволят оптимизировать экспертную диагностику аффективных состояний в уголовном процессе в соответствии с требованиями доказательной медицины.

Литература

  1. Печерникова Т. П., Гульдан В. В. Актуальные вопросы комплексной психолого-психиатрической экспертизы // Психологический журнал. — 1985. — Т. 6, № 1. — С. 96–104.
  2. Печерникова Т. П., Гульдан В. В., Остришко В. В. Особенности экспертной оценки аффективных реакций в момент совершения правонарушения у психически здоровых и психопатических личностей: Методические рекомендации. — М., 1983. — 19 с.
  3. Печерникова Т. П. Психические аномалии в судебно-психиатрической практике // Психические расстройства, не исключающие вменяемости (клинические и судебно-психиатрические аспекты): Сборник научных трудов. — М., 1984. — С. 11–20.
  4. Печерникова Т. П. Судебные комплексные экспертизы // Судебная психиатрия: Руководство для врачей / Под ред. Г. В. Морозова. — М.: Медицина, 1988. — С. 85–95.
  5. Судебно-психологические экспертные критерии диагностики аффекта у обвиняемого: Пособие для врачей и психологов / Ф. С. Сафуанов, Е. Г. Дозорцева, Т. П. Печерникова, С. Н. Шишков, Е. И. Сулимовская; Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Е. В. Макушкина. — М., 2007. — 43 с.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2009
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211