НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии »

К ПРОБЛЕМЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИХСЯ НА ГЛУБИННЫЕ ОТДЕЛЫ МОЗГА

В. Г. Черненков, Б. Е. Бондарь, В. Н. Макаров, И. А. Рогачёв, В. В. Задорожный, В. В. Чечендаев, X. М. Хассани, Ш. Д. Хамис

Харьков, Украина

* Публикуется по изданию:
Черненков В. Г., Бондарь Б. Е., Макаров В. Н., Рогачёв И. А., Задорожный В. В., Чечендаев В. В., Хассани X. М., Хамис Ш. Д. К проблеме радикального хирургического лечения обширных опухолей лобных долей, распространяющихся на глубинные отделы мозга // История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. — Харьков, 1996. — Т. 3. — С. 458–462.

В нейрохирургическом отделе Украинской психоневрологической академии (затем НИИ неврологии и психиатрии) с момента открытия в 1932 г. (З. И. Гейманович, П. М. Павлонский, Н. Б. Чибукмахер, М. С. Горбачёв, Ч. И. Сиротина, Т. Н. Татаринцева, В. В. Цигичко, В. П. Бондар, К. И. Пеньковой, В. И. Сипитый и др.) решались многоплановые исследовательские задачи. Одним из основных направлений на протяжении всех лет была нейроонкологическая тема. Причём больные с внутримозговыми новообразованиями были и остаются одной из наиболее многочисленных категорий больных.

Современная эволюция диагностических методов с широким внедрением в повседневную практику КТ- и МРТ-исследований, а также совершенствование микрохирургической техники меняют отношение к проблеме хирургического лечения обширных глиальных опухолей головного мозга. Большие размеры последних и распространение на глубинные отделы мозга издавна, особенно при злокачественных новообразованиях, являлись основанием для отказа от радикальных вмешательств или даже от проведения операции вообще.

В связи с этим, нами была поставлена задача реалистически оценить возможности и целесообразность радикального хирургического лечения обширных опухолей лобных долей мозга, распространяющихся на глубинные отделы головного мозга: подкорковые узлы, мозолистое тело, боковой и III желудочки, прозрачную перегородку, полюсно-базально-медиальные отделы височной доли.

В основу работы положен анализ хирургического лечения 89 больных с обширными внутримозговыми глиальными новообразованиями. Операции проводились на протяжении 8 лет (1987–1995). При этом ни размеры новообразований, ни степень вовлечения в опухолевый процесс глубинных отделов мозга, ни гистобиологические свойства опухоли не являлись поводом для отказа от радикального хирургического лечения. Шансы для всех больных на предоперационном этапе в этом плане уравнивались. При отборе больных на операцию в качестве противопоказаний учитывалась только висцеральная патология и возраст. В связи с этим, зачастую (13 набл.) вмешательства предпринимались в ургентном порядке, на этапе выраженных общемозговых проявлений с нарушениями сознания, достигавшими степени глубокого оглушения и сопора.

Во время вмешательства непосредственно на лобной доле преследовалась цель осуществить тотальное удаление опухоли в пределах анатомически необратимых изменений перифокальной её зоны. Таковым чаще всего был слой отёчно размягчённой ткани. Функционально (визуально) сохранные структуры мозга старались сохранить максимально. Невзирая даже на самую массивную васкуляризацию новообразований, что более всего свойственно глиобластомам, ориентация хирургических парциальных действий шла в направлении — от опухоли к перифокальной зоне, в пределах которой индивидуально определяли «границу» перехода к непоражённым структурам мозга. Обширная свободная полость («внутренняя декомпрессия») создавала условия для выполнения завершающего, самого сложного этапа операции. В решении трудной интраоперационной задачи, — идентификации функционально сохранных, непоражённых опухолью структур мозга, опирались на визуальный (микроскоп, лупа) и локальный мануально-инструментальный контроль контрастно меняющихся восприятий (внешнего вида и консистенции ткани) при поэтапных микрохирургических действиях. Последние всегда были ориентированы в направлении от основного матрикса остающейся паренхимы глиомы к её периферии. Однако, зачастую процесс выявления границы «мозговая ткань — опухоль», здесь, в глубинных отделах мозга, более трудный. В случае неуверенности операцию в целом квалифицировали осторожно, обычно как «субтотальное удаление» опухоли, но вмешательство относили условно к категории радикальных.

Практическая реализация изложенных идей зависела от топографо-анатомических вариантов бластоматозных поражений лобной доли и глубинных отделов мозга. В связи с этим все больные подразделены на пять групп.

Наиболее многочисленную, I-ю группу (37 набл.) составили пациенты, у которых операция завершалась на базальных ганглиях. Этот этап вмешательства проводился при вскрытом боковом желудочке. В свою очередь здесь можно выделить две подгруппы больных. Одна характеризовалась прорастанием опухолью передних отделов бокового желудочка, с вовлечением головки хвостатого ядра, переднего бедра внутренней капсулы. Другая отличалась распространением опухолевого роста на структуры лентикулярного ядра, островка. Критический момент операции был связан с сохранением начальных отделов средней мозговой артерии и лентикулостриарных сосудов.

Во II-ю группу (24 набл.) вошли больные с глиомами лобных долей, поражавшими мозолистое тело (лобно-каллёзные опухоли), которые зачастую распространялись на медиальные отделы другого полушария. Удаление меньшей опухоли противоположной стороны осуществлялось после рассечения большого серповидного отростка. Важным требованием здесь, как и у больных нижеследующей III группы, было сохранение передней мозговой (перикаллёзной) артерии.

III-я группа отличалась (40 набл.) поражением медиальных отделов лобной доли, с преимущественной локализацией в зоне поясной извилины и мозолистого тела, а также поражением перивентрикулярной зоны и тенденцией распространения процесса по траектории лимбического круга. Существенным фактором, облегчавшим процесс удаления «ползущей» вдоль межполушарной щели опухоли, было изменение положения головы больного на операционном столе.

IV группу (12 набл.) составили больные I, II, III вариантов, главным отличием которых являлся переход новообразования на прозрачную перегородку. Оперативное вмешательство сопровождалось широким вскрытием бокового и III желудочков, а хирургические действия вплотную входили в «соприкосновение» с передними и латеральными отделами гипоталамуса.

Самую малочисленную V группу (6 набл.) объединили больные лобно-височной локализации. Здесь также возможно поражение стриопаллидарных формаций, но главным отличием являлось поражение полюсно-базально-медиальных отделов височной доли. Этот этап операции включал, как составную часть более общего подхода, транссильвиев доступ и требовал сохранения сосудов сильвиевой группы с наиболее крупными перфорирующими артериями.

Из 89 оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде от соматических осложнений умерло трое. Остальные пациенты выписаны. Все больные со злокачественными глиомами III–IV степени анаплазии (глиобластомы и анапластические астроцитомы) получали курсы химиотерапии и лучевое воздействие. В некоторых случаях при глиомах I–II степени злокачественности операция завершалась трансплантационным вмешательством. Применялась суспензия криозамороженных человеческих эмбриональных нервных клеток.

Таким образом, современный уровень диагностики, операционной техники и приобретаемый опыт значительно расширяет возможности хирургического лечения одной из наиболее сложных и тяжёлых форм онкологической патологии. Уже сейчас, на основании самой общей оценки, здесь очевидны кардинальные изменения в исходах ближайшего послеоперационного периода, свидетельствуя о некотором уравнивании шансов благоприятного течения вне зависимости от степени злокачественности глиальных опухолей головного мозга данной локализации. В этой связи, несколько по-новому может конкретизироваться в практической нейрохирургии тезис «анатомической доступности и физиологической дозволенности». А учитывая, что глиальные опухоли составляют около половины внутричерепных новообразований, в жизни современной плановой нейрохирургической клиники создаются реальные предпосылки работы без летальности или с минимальной летальностью.



© «Новости украинской психиатрии», 2003
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211